Depresija – ka nepiemērotas audzināšanās sekas.

Bērnam nepiemērota audzināšana atstāj graujošas sekas uz viņa psihi: tā kā bērna pamatvajadzības netiek apmierinātas, viņā pamazām rodas īpašs jūtīgums pret stressu, cilvēks kļūst mazāk noturīgs pret dzīves grūtībām, viņam grūti pielāgoties situācijas pārmaiņām un uzticēties sev pašam un citiem cilvēkiem. Viņš uztver pasauli kā nedrošu vietu, bieži ir trauksmains un depresīvs. Depresīva cilvēka uzvedība būtībā līdzinās pamesta bērna reakcijām.

Lada Stoligvo – privātpraktizējoša psihiatre
ar
Eiropas psihoterapeita sertifikātu,
Latvijas Psihodinamiskās Psihoterapijas
Biedrības Valdes Priekšsēdētāja

Manā agrāk publicētā rakstā "Psihoterapi­jas un farmakoterapijas apvienošanas iespējas depresijas un neirožu ārstēša­nā" (kuru manās publikācijās internetā ir iespējams atrast ar nosaukumu "Psihoterapija un farmakoterapijā"), bija aprakstīti agrīnas psihiskas trau­mas izraisīti neirobioloģiskie traucējumi, kas savukārt rada depresijas priekšnoteikumus. Jaunā zaudējuma situācijā, kad cilvēks jau ir pieaudzis, uz tā pamata veidojas hipotalāma-hipofīzes-adrenālās ass (HHA) sistēmas un kortikotropīnu atbrīvojošā faktora (KAF) apļa jutīgums ari pret minimālu stresu un rodas pārmērīga atbildes reakcija. Pēdējo gadu pētī­jumos ir apstiprināts, ka hronisks stress [4.; 5.] vai pakļaušana glikokortikoldu iedarbībai, kā arī hipotalāma-hipoflzes-virsnieru (HHV) ass funkciju pavājināšanās ir etioloģiski faktori neirobioloģisku traucējumu, piemēram, dep­resijas, trauksmes un pēctraumatiskā stresa traucējumu, attīstībā.

Lai labāk izprastu, par kura tipa agrinām psihiskām traumām ir runa un kas var ietekmēt depresijas priekšnoteikumu veidošanos, jāielūkojas psih­iatrijas un psihoterapijas vēsturē.
Vēsturiski starp teorētiķiem vienmēr ir nori­sinājušās diskusijas par depresijas attīstības me­hānismiem un adekvātu nosaukumu. 1857. gadā Benedikts Morels izvirzīja hipotēzi, ka psihiskie traucējumi rodas galvas smadzeņu šūnu plazmas deģenerācijas dēļ. Vēlāk 1894. gadā Pauls Mēbiuss medicīnas leksikā ieviesa endogēnas un eksogēnas depresijas apzīmējumu. Tolaik šie divi iz­celsmes veidi tika traktēti citādi nekā mūsdienās. Emīls Krēpelīns aprakstīja dementia praecox un maniakāli depresīvos traucējumus. Karls Lange pirmais raksturoja depresiju kā reakciju uz dzī­ves situāciju. Tiesa, viņš uzskatīja, ka depresija attīstās tad, kad situācija uzslāņojas uz jau esošu iekšējo slimību. 20. gadsimtā 30. gados parādījās termini reaktīva depresija un endogēna depresi­ja, kā arī iedalījums neirotiskās un psihotiskās depresijas. Gandrīz 150 gadu ilgi depresijas gai­tas novērojumi un apraksti ļāva nošķirt divas lielas depresiju grupas, mēģinot izprast, kāpēc depresīviem stāvokļiem ir tik dažādas klīniskas izpausmes un atšķirīga ārstēšanas prognoze.
Psihoanalīzes teorijas autoriem par depresiju iedalījumu bija savas hipotēzes. 1911. gadā Karls Ābrahams izteica domu, ka neirotiska depresija attīstās libido bloķēšanas dēļ, tāpēc viņš pacien­tus ar neirotisku depresiju nošķīra no psihotiskiem pacientiem. 1917. gadā Zigmunds Freids savā darbā "Sēras un melanholija" diferencēja normālas sēras un melanholiju no patoloģiskas sērošanas formas. Vēlāk bērnu attīstību pētīja Anna Freida. Viņas uzskati ilgu laiku ietekmēja citus pētniekus un to gūto rezultātu traktējumu. Nozīmīgs bija Melānijas Kleinas un Mārgaretas Māleres devums — objektu attiecību teorija. Džona Boulbija pētījumi un pieķeršanās teorija papildināja un koriģēja citu teorētiķu uzskatus. Šis teorētiskais mantojums deva iespēju izprast smalkus mehānismus, kas veicina vai traucē indivīda psihes attīstību.

No Freida uzskatiem līdz objektu attiecību teorijai

Pēc Freida shēmas, vispirms attīstās orālās (latīņu os, oris - 'mute') dziņas, proti, tās ir fiksētas mutes apvidū. Orālā fāze ilgst līdz pat pusotra gada vecumam. Lai izdzīvotu, zīšanai un patikai apmierināt šo funkciju ir liela no­zīme. Bērna galvenā jēga apkārtējā pasaulē ir apmierināt libido izraisītas dziņas - inkorporēt (ietvert sevī), sajust krūtsgalu, knupīti, pienu un ainas no tām mātes daļām, kas saistītas ar zīšanu. Orālās fāzes turpmākajā gaitā agresīvie elementi kļūst skaidrāki. Bērns kož, pieturas pie krūts, mātes vai spēļmantiņas un pauž dusmas, kad tiek aizkavēts, - tas viss attiecas uz šo fāzi.
Ēriks Eriksons ir formulējis "uzdevumu", kas bērnam jāatrisina šajā periodā, - izcīnīt pamatdrošību. Tās pretpols ir pamatneuzticēšanās, kas var būt paslēpta aiz ārējiem slāņiem, bet var izlauzties saistībā ar vēlākām grūtībām.
Kopumā minētie procesi raksturo pirmā dzīves gada objekta attieksmju attīstību.
Izskatīsim sīkāk M. Māleres objektu attiecību teoriju, kas sniedz daudz atbilžu uz jautājumiem par iespējamiem smalkiem sarežģījumiem bēr­na un mātes saskarsmē, kuri var liktenīgi ietek­mēt bērna psihes attīstību.
M. Mālere uzskatīja, ka jaunpiedzimušie pir­majā mēnesi ir normāli autiski, t. i., sevī iegrimuši (l.a attēls), it kā būtu ietverti kādā čaulā. Bērna priekšstatu pasaulē māte vēl neeksistē kā atsevišķa persona, viņš to uztver kā daļu no se­vis paša. Arī apkārtne patiesā nozīmē neeksistē, mātes ķermeņa dažādās daļas, balss, tāpat kā pudele, ir neskaidri, izplūduši, vēl atšķirti - at­sevišķi objekti.



Autisko fāzi nomaina simbiotiskā fāze (l.b at­tēls), kur vēl nav robežas starp "Es" un "ne Es". Bērna bauda saistās ar to mātes aspektu, kas dod barību, maigumu un siltumu, un viņā rodas nepatika, ja šo labumu nav. Bērns vēl nesajūt, ka šī "labā krūts" (t. i., objekta daļa, kas vēlāk kļūst par gādīgo māti), kura apmierina un baro, pa­stāvētu ārpus viņa; tā ir kā daļa no paša - labais bērnā.
M. Kleinas piedāvātie jēdzieni "labā" un "ļau­nā" krūts var šķist dīvaini vai pat aizskaroši, ja nekas nav zināms par zīdaiņa fantāzijas pasaules psihoanalītiskajiem pētījumiem. Tā kā psihiatri­jā lielākoties tiek analizētas indivīda izjūtas, kad viņam trūkst "labā" un "drošības" un kad viņš sastopas ar izstumtiem un aizmirstiem priekš­statiem par ļaunumu un bezcerību, tad mazliet pakavēšos pie šīm teorijām.
Bērna iekšējais fantāzijas pārdzīvojums, ko viņam izraisa "krūts", kura nedod pienu, kad bērns to vēlas, saistās ar šķietamu krūts ļaunu­mu. (Nav būtiskas atšķirības, vai bērns sākumā saņem barību no pudeles vai krūts.) Bērna problēma ir tā, ka viņš vēl nespēj izolēt "ļauno", t. i, krūti, kas viņu neapmierina. Tā kļūst par daļu no bērna, viņš to uzņem fantāzijā, "introjicē" kā kaut ko ļaunu. Normālos apstākļos pozitīvās ainas gūst pārsvaru pār negatīvajām. Labais objekts (krūts) dod bērnam piepildījuma sajūtu, kas ir laba un sagādā apmierinājumu. Visas šīs introjicētās ainas - atmiņas - līdz ar to ir apkārtnes tēli bērna uztverē. To mēdz saukt par pārstāvēto (reprezentāciju) pasauli, atšķirot no īstenās pasaules, kas ir ārpus indivīda. Ar "labo objektu" tiek apzīmēts bērna iekšējais pār­stāvētais mātes (vecāku) aspekts, kas ir silts un devīgs. Turklāt mātes iekšējais tēls sākumā ir tāpatīgs ar bērna paštēlu - viņš vēl nespēj atšķirt sevi no apkārtnes.
Bērniem, kas šajā periodā jūtas slikti, rodas negatīvs pašuztveres kodols. Tā kā agrīnās "Es” struktūras ir visai nozīmīgas personības attīs­tības stabilizācijā, tiek uzskatīts, ka cilvēks šī pamata trūkumu vēlāk izjutīs kā "Es" vājumu, iespējams, ar psihozes tendenci, jo "Es" struk­tūras paliek neskartas. Indivīds, nespēdams atšķirt savas (patības) un apkārtnes (objekta robežas, daļēji vai pavisam atgriežas pie simbio­zes izjūtas.
Kolīdz bērns mātes dažādos atribūtus (krū­ti, pienu, siltumu, motoriku utt.) sāk saistīt ar veselumu, simbioze pakāpeniski mazinās un sākas individuācija - tādas viengabalainas, sa­skaņotas personības veidošanās, kurai ir savas raksturīgas iezīmes. M. Mālere šajā atšķiršanās procesā izšķir vairākus posmus: diferencēšanos (atšķiršanu), vingrināšanos un tuvošanos (l.c-e attēls).
Modernie pētnieki (un arī liela daļa māšu) apšauba to, ka bērns sākumā ir autisks un bez kādas patības izjūtas. Viņi uzskata, ka bērns ir krietni vien vērīgāks pret apkārtni, ziņkārīgāks un aktīvāks. Denjels Sterns ir aprakstījis, kā pirmajos bērna dzīvības mēnešos parādās sā­kotnējā patība, un paudis pārliecību par to, ka zīdainim ir iedzimta spēja izjust gan sākotnē­jo organizēšanās procesu, gan pašu rezultātu. Bērna izjūtas pret aprūpētājiem ir galvenais viņa attīstībā. Savu viedokli D. Sterns pamato ar zīdaiņu pētnieku atklājumiem. Ir pierādīts, ka bērns meklē sensorisku ierosmi, un skaidri kon­statēts, ka viņš dod priekšroku cilvēkiem, nevis nedzīviem objektiem. Spēja meklēt ierosmi un saskarsmi bērnā ir ieprogrammēta. Vecāki uz to reaģē, izturoties pret bērnu intuitīvi, it kā viņam būtu patības iedīglis.
Attīstības psihologi gan ir apšaubījuši t. s. simbiotisko fāzi. Ja, pievienojoties Z. Freidam, uzskatām, ka bērns jau no sākuma spēj just patību un sevi pašu attiecībā pret citiem, tad nav pamata hipotēzei par simbiozi, kur izdzēsta robeža starp "Es" un "ne Es". Fakti, kas mūsdie­nās ir zināmi par zīdaiņa kognitīvo kapacitāti, nav pretrunā ar to, ka agrīnajā attīstībā var būt acumirkļi, kad jūtu saplūšana ir iespējama, piemēram, kad bērns ir paēdis un apmierināts aizmieg pie mātes krūts. To uzsver daudzi prak­tizējoši analītiķi un psihoterapeiti, pamatojoties uz argumentu, ka parādības un pārdzīvojumi cilvēka turpmākajā dzīvē, piemēram, bailes būt vienam vai ilgas savienoties ar otru, var būt saistīti ar agrīniem zīdaiņa iespaidiem.
Kad bērns ir trīs mēnešus vecs, kļūst re­dzams, ka ir notikusi abpusēja piemērošanās: māte pamazām sāk pazīt bērna signālus, savu­kārt bērns palēnām apzinās, ka viņa vajadzības var apmierināt no ārpuses. Māte un bērns atrod savstarpēju ritmu. Būtiska izpausme, kas liecina par mātes un bērna attiecībām, ir bērna smaids, viņam reaģējot uz apkārtējiem cilvēkiem.
Pēc psiholoģiskās tuvības, kas pastāv starp māti un bērnu jaunpiedzimušā perioda beigās, sākas atšķiršanās - individuācijas process.

Diferencēšanās - kodolpatība

M. Mālere raksta, ka pirmajā individuāciias fāzes daļā bērna 5-10 mēnešu vecumā norit diferencēšanās. Bērns eksperimentē ar māti, uz īsiem brīžiem atbrīvojas no apskāviena, izpēta mātes seju un ķermeni, sāk salīdzināt ar citiem un atšķirt viņu no tiem.
Lai gan vienkāršības pēc runa ir par māti un bērnu, nav iemesla domāt, ka tēva mātišķie aspekti attieksmē pret bērnu nesaplūstu ar mā­tes mātišķiem aspektiem, pat ja bērna acīs tēvs ir cita persona. Attīstības psiholoģijā tēva nozīme tradicionāli tiek uzskatīta par mazāk svarīgu līdz t. s. edipālās attīstības sākumam (bērna 3—4 gadu vecumam). Mūsdienās zināms, ka tēvam ir sevišķa nozīme daudz agrākā bērna attīstības posmā. Bērns spēj radīt ciešas saites ar vairākām personām, un tēvs, kas, bērnam augot, ir klāt, bieži vien lieliski spēj saprast bērna sig­nālus un apmierināt viņa vajadzības. Kad bērns ir pusgadu vecs, var skaidri saskatīt, ka viņam rodas vienreizīga attieksme pret tēvu. Būdams ārpasaules pārstāvis, tēvs, ar kuru bērnam pa­rasti nav tik ciešas saiknes kā ar māti, bērnam savā veidā var būt īpaši pievilcīgs. Tā kā tēvam ir cits dzimums nekā mātei, viņš kļūst nozīmīgs gan meitenei, gan zēnam daudz agrāk, nekā tiek domāts. Viņš ir tas, kas var apstiprināt kāda dzi­mumu, vai tas, kuram var līdzināties.
Reakcijas pret svešiem ir droša zīme, ka bērns atšķir māti no citiem. Ziņkārība pret nepazīsta­mo var skaidri izpausties un mēdz būt izteikta, kaut ari bērns jau agri spēj atšķirt pazīstamas personas no svešām. Diferencēšanās fāzē bēr­nam sāk nopietni formēties apkārtējā īstenība. Šajā periodā labais un ļaunais, ko pārstāv māte, nav gluži nošķirti un sāk saistīties kopā. Bērns, pakāpeniski attīstoties, atklāj, ka tā māte, kas viņu vai nu apmierina, vai frustrē (neapmierina), ir viena un tā pati persona. Tas rada stāvokli, kad sliktais sāk integrēties ar labo. Bērna fantāzijas pasaulē tas nozīmē lielu risku, ka ļaunais iznīci­nās labo. Tomēr pieredze liecina: ja vien māte ir "pietiekami laba", bērns no tuvākā gūst pretējas izjūtas - ka labais izdzīvo, t. i., ļaunais bērnā īstenībā nevar sagraut to, ko pārstāv māte.
Tā kā bērns ņem vērā to cilvēku, pret kuru viņš var arī just agresiju, draud risks, ka viņš to var ari zaudēt.
Var pieņemt, ka sirdsapziņas attīstības pa­mats tiek ielikts šajā periodā. Dziļi depresīvam pacientam ir tālejoša, parasti neapzināta pārlie­cība, ka viņš ir ļauns un ka viņš ar savu ļauno spēku iznīcina labo. M. Kleina uzskata, ka šīs iz­jūtas iemesls meklējams diferencēšanās periodā.
Būt labai mātei vai tēvam nenozīmē, ka ik mirkli jācenšas apmierināt visas bērna iegribas un vajadzības. Tas ir absurdi un pat kaitīgi. Toties svarīgi ir būt klāt vai sagādāt pastāvīgu drošu aizstājēju, kas spēj atšķirt bērna vajadzī­bas no paša vajadzībām, jo citādi neizbēgamā frustrācija (vilšanās, kad neizdodas apmierināt kādu vajadzību), kurai bērns ir pakļauts, kļūst lielāka, nekā viņš spēj paciest. Līdz ar frustrāciju bērnam pakāpeniski rosās arī lielākas iespējas sevi atšķirt no mātes.
D. Sterns ir aprakstījis, kā 2-6 mēnešu vecu­mā rodas patības kodolizjūta. Bērna kodolpatlba aptver sava ķermeņa, savu kustību, savas vēstu­res sajūtu. D. Sterns uzskata, ka tas ir sociāli vis­aktīvākais periods bērna dzīvē. Tas ir laiks, kad cilvēkā attīstās izjūta, ka viņš ir kaut kas, kurš ir neatkarīgs no citiem un kuram ir attieksme pret citiem. Mazas, epizodiskas atmiņas, kas no­slāņojas bērnā, tiek sasaistītas un vispārinātas sakarīgākās atmiņās un iekšējos tēlos. Bērnā ro­das gaidas no dažādām situācijām un attieksmē pret citām personām. Gaidas bērnam kļūst par "darba modeļiem".
Gan D. Sterns, gan M. Mālere, tāpat kā dau­dzi zīdaiņu pētnieki, uzsver bērna aprūpētāju nozīmi - tiem jābūt emocionāli pieejamiem. Tā ir ikdienas saspēle starp vecākiem un bērnu, un uz tās pamata veidojas bērna pasaulskatljums.

Vingrināšanās - subjektīvā patība

Kad bērns pats var virzīties uz objektu vai prom no tā, viņa bailes no jauna mazinās. M. Mālere skaidro: kad bērns nonāk vingrināša­nās fāzē (7-18 mēnešu vecumā), viņam māte ir pamats, pie kura viņš var "uzlādēt drošības bate­rijas" un gūt pastiprinājumu izjūtai, ka viss ir tā. kā tam jābūt. Tas nozīmē arī pirmo trenēšanos pirms atšķiršanās. Bērns attālinās no mātes pats pēc saviem noteikumiem un konstatē, ka māte ir tepat. Šajā fāzē notiek "Es" funkciju - motorikas domāšanas, atmiņas utt. - strauja attīstība.
Bērnam vēl nav nekāda priekšstata, ka māte ir pašai sava griba, - viņš domā, ka pats nosaki to, kas notiek. Viņš ir omnipotents – visvarens, visspēcīgs - savā priekšstatu pasaulē ar gluži egocentrisku pasaules ainu.
Sājā fāzē ir svarīgi ļaut, lai bērns izjūt savu visspēcību, un to ne­apspiest par agru. Tas, protams, nenozīmē, ka jāapmierina katrs viņa untums, bet pagaidām vēl nevajag sākt audzināšanu, pieradināšanu pie tīrības un citu darbu mācīšanu.
Lai bērns kļūtu par sociālu indivīdu, viņa socializācijas priekšnoteikums ir spēja iedzīvoties un spēja reflektēt. "Audzināta" bērna pašapziņa cietīs, ja viņam būs jāpakļaujas prasībām. Daudzi gadījumi apliecina, ka prasības izraisa lielu vaja­dzību pēc kompensācijas, lai agrīnā vecumā pa­ciestu pazemojumus no autoritāras varas puses.
Ja šajā posmā pārmēru tiek apmierinātas bērna iegribas, viņā fiksējas egocentriskas per­sonības iezīmes. Bērnā saglabājas izjūta, ka viņš ar savu gribu var ietekmēt citus cilvēkus, un pārliecība, ka citiem un visai pasaulei jāatbilst viņa gaidām. Savukārt, ja bērns nebija sajutis, ka "mamma uz viņu skatās ar mīlestību", tas nostiprina nespēju justies droši un būt apmieri­nātam ar sevi.

7 līdz 15 mēnešu vecumā bērnā veidojas sub­jektīvās patības izjūta, kā to nosaucis D. Sterns. 7-8 mēnešu vecumā bērni sāk aptvert, ka ari citiem cilvēkiem ir iekšēja psihiska pasaule un mērķi. Bērns var jaunā veidā piedalīties apkārt notiekošajā. Piemēram, bērns vēro to, ko rāda māte, bet neskatās uz viņas pirkstiem. D. Sterna un M. Māleres apraksti par bērna paplašināto uzmanību saskan: vingrināšanās fāzē bērns sa­vos atklājumos skatās uz māti, lai nodrošinātos, ka viņa zina, kur bērns atrodas, un ka tur nav nekā bīstama. Parādību, kad bērns nolasa jūtas no sejas izteiksmes, lai orientētos, zīdaiņu pēt­nieki sauc par sociālo referenci (atsaukšanos). Šajā saspēlē var saskatīt attīstītas empātijas -spējas emocionāli iedzīvoties citas personas jūtu pasaulē - iedīgli.

Pārejas objekti

Individuācijas fāzes sākumā, kad bērns vairs neuztver māti kā daļu no sevis vai kā gluži atšķirtu indivīdu, daudziem bērniem parādās vajadzība pēc "pārejas objekta". Tas var būt au­duma gabaliņš, mīksts spēļu dzīvnieks, spilvens, knupītis vai kaut kas tamlīdzīgs. Turklāt bērns nekādos apstākļos nevēlas šķirties no savas paijas. Viņš kļūst pagalam nikns, ja to aizmirsis paņemt līdzi ceļojumā vai ja mazgājot tam zūd smarža un krāsa. Šis pārejas objekts reprezentē bērna saikni ar māti un ļauj tam arvien vairāk "atlaist" īsteno māti. Bērns iegūst kontroles iz­jūtu pār savu paiju, un to viņš saglabās jebkurā situācijā. Šādas attieksmes attīstība pret pārejas objektu ir ļoti svarīga, lai bērns varētu atbrīvo­ties no simbiozes.
Attieksme pret šo īstenību, kas ir izplūdusi psihiskajā fantāziju jomā starp bērnu un māti, cilvēkā nekad līdz galam neizzudīs. Par šo "jo­mu" var teikt, ka tā atrodas starp totāli iekšējo un totāli ārējo īstenību. Angļu psihoanalītiķis Donalds Vinikots to dēvē par pārejas zonu, un tā ir pasaule, kur norisinās fantāzijas un rotaļas. Bērnam rotaļa ir daudz kas vairāk nekā tikai jau­ka nodarbošanās. Rotaļā veidojas viņa vajadzība pēc iekšējās cīņas, kas nepieciešama attīstībai. Bērna pozīcija ir tāda, ka viņš atrodas starp izfantazētu visspēcību un pilnīgas nevarības iz­jūtu, un spēlē tā rod izpausmes ceļus. Spēlējoties bērns lēnām vingrinās īstenības noteikumos - kas ir atšķirtība, un kas ir saistība (piemēram, spēle "Ku-kū" un rotaļas ar bumbām, kuras tiek mētātas turp un atpakaļ).
Bērna spēle turpinās pieaugušo kultūras dzī­vē. Tas, ko mēs dēvējam par mākslu, radīšanu, fantāziju un radošo spēju, galvenokārt rodas pārpalikušajā pārejas zonā. Viena no lielākajām dāvanām, ko bērns var iegūt, ir iespēja attīstīt savu iztēli un vēlāk - ari pārējo radošo poten­ciālu.

Iekļaušana - internalizācija

Visa iepriekš izklāstītā attīstības psiholoģija ir saistīta ar to, ko sauc par iekļaušanu. Tas ir saistījums starp bērna ārējo pasauli - viņa at­tiecībām ar objektu — un viņa iekšējo pasauli -attieksmi pret objektu. Attieksmē pret objektu runa ir par indivīda attiecībām ar īstiem ārējiem objektiem - cilvēkiem, dzīvniekiem un lietām. Attieksme pret objektu izsaka iekšējos priekšsta­tus par objektu.
Mēs ne visai daudz zinām par to, kā indivīdā veidojas priekšstati par īstenajām attiecībām, t. i., kā labas attiecības kļūst par stiprinātām "Es" struktūrām. Negatīvā pieredze ar naida, vilša­nās, vientulības ainām, šķiet, vairāk dzīvo pati savu dzīvi nekā attiecības ar iekšējo objektu. Šis ainas vēlāk dažādi izaicina labo pieredzi.
Vai var iekļaut arī sociālos apstākļus? Jā, tā šķiet, bet par to, kādi ir šādas iekļaušanas likumi, mums ir zināms vēl ļoti maz. Dzīvojot nabadzīgos apstākļos, vecākiem var būt grūti veidot labas attiecības ar bērniem. Tas savukārt rada iekšēju labu objektu un attieksmju trūku­mu bērnam, un no tā cieš "Es" formēšanās. Ja nav pieejami kultūras pasākumi, kas varētu dot būtiskas cilvēciskas pieredzes ainas un vārdus, arī iekšējos objektos palielinās neapmierinātība. Personības veidošanās tad tiek traucēta. Tiesa, par to vēl nepieciešami gan empīriski, gan zināt­niski teorētiski pētījumi.

Otrais un trešais dzīves gads

Z. Freids atklāja, ka 2-3 vecumā bērns regu­lāri izrāda vajadzību "ķēpāties" un, ja viņu no tā attur, var rasties psihisku traucējumu simptomi, kad cilvēks ir pieaudzis. Saistot "ķēpāšanās" va­jadzību ar seksuālo kairinājumu anālajā apvidū, Z. Freids uzsvēra, ka šī uzvedība ir īpašas sek­suālas dziņas izpausme. Viņš domāja, ka dziņu enerģija no mutes apvidus ir pārvirzījusies uz anālo apvidu, ko mūsdienās uzskata par ne tik būtisku. Baudas sajūta, bērnam saturot izkārnī­jumus zarnā, daļēji ir atkarīga no erogēnas tīks­mināšanās. Tikpat svarīgas ir arī mātes gaidas un apmierinātība, tāpēc bērns pirmo reizi var attīstīt varas apziņu. Izkārnījumi kļūst par ārēju objektu, kas var būt par iemeslu gan uzslavai, gan nemieram mājās.
Tiesa, pēdējā laikā uzskati par attieksmi pret izkārnījumiem un bērna tīrību ir mainījušies, turklāt psihoanalītiķi ir brīdinājuši par sekām, ja bērni par agru un par stingru tiek radināti pie tīrības un paklausības. Šī varas spēle, kā dažreiz mēdz saukt bērna pirmo spītības periodu, patie­sībā ir viņa pirmā tieksme pēc neatkarības. Tā var izpausties dažādos līmeņos, ne tikai saistī­bā ar izkārnījumiem. Bērns atsakās doties pie miera, tur ēdienu mutē pa pusstundai, nevēlas ģērbties, izmētā rotaļlietas, saplēš priekšme­tus - varu bērns var izrādīt dažādos veidos, ja podiņa problēma nav aktuāla. Būtiskais ir tas, ka bērns atrod funkciju, kā palikt pie sava "Es" apkārtējā pasaulē.
Vēlākajā anālajā fāze iedibinās veids, kā indi­vīds izturas pret kontroli un īpašumu. Dažreiz tiek runāts par anālā rakstura triādi; tas nozī­mē pedantiskumu, skopumu un ietiepību. Tā ir tendence uz pārspīlētu kontroli, un būtībā tā ir saistīta ar paniskām bailēm no netīrumiem un haosa un no bailēm tikt izmantotam. Šīs rak­stura iezīmes var dot lielus sociālus labumus, bet kavē attiecību dibināšanu un nostiprināšanu ar citiem cilvēkiem. Tātad anālais raksturs gal­venokārt ir saistīts ar to īpašību uzturēšanu, kas skar kontroli un pedantismu bērnībā, tāpat kā tas ir ar "ķēpāšanās" tieksmi, spēli un apkārtnes izzināšanu. Ir vēl viena ne tik "anāla" reakcija, kas izpaužas vispārējā vēsā paraugbērna paklau­sībā. Šāds nedaudz garlaicīgs raksturs dažreiz izlaužas ātri norimstošās spēcīgās dusmu lēk­mēs, ja runa ir par provokācijām. Abi šie "nor­mālie" rakstura tipi var attīstīties kā turpmākas uzmācīgi neirotiskas uzvedības fons.

E. Eriksons par fāzes būtiskāko specifisko uzdevumu šajā vecumā ir nosaucis autono­mijas attīstību. Ja bērns negūst autonomiju, neatkarību, tās vietā attīstās pamata kauna izjūta. Ar šiem terminiem E. Eriksons būtībā izsaka to pašu norisi, ko M. Mālere, tikai viņa minēto periodu raksturo ar terminu "tuvinā­šanās fāze".

Tuvināšanās -verbālā patība


Periodā, ko M. Mālere dēvē par tuvināšanās fāzi (no 15 līdz 24 mēnešiem), vingrināšanās fāzes visspēcības izjūta sāk mazināties un izzūd. Bērns ir skaidrībā par savu fizisko atšķirtību un par saviem konkurentiem. Bērns atkal kļūst atkarīgāks un pieķeras vecākiem vai bērnudārza personālam, pēc apkārtējās pasaules izpētīšanas vingrināšanās fāzes laikā viņš atkal tuvinās mā­tei, piemēram, var likt rotaļlietas mātes (mātes aizstājēja) klēpī un neizlaiž viņu no acīm. Dau­dzi vecāki var būt nobažījušies par to, ka bērns atkal izrāda lielu pieķeršanos.
Palielināta atkarība un pieķeršanās tomēr ilgst tikai īsu laiku. Sāk attīstīties arī valoda, kas dod iespēju izzināt un kontrolēt apkārtni jaunā veidā. Atmiņas attīstība bērnam ļauj pastāvīgi saglabāt iekšējās ainas par māti; reprezentācijas pasaule ir attīstīta, un labie un ļaunie objekta aspekti var saplūst. Tas viss veicina pakāpenisku mātes "atstāšanu". Tāpēc šī internalizācijas un iekļaušanās fāze, kad bērns iekļauj, t. i., izvei­do viengabalainu mātes tēlu, ir ļoti nozīmīga. Tuvināšanās fāzē laba vecāku tēla iekļaušana bērna uztverē dod pamatu spējai attīstīt savu individualitāti un darīt to bez lielām bailēm. Ir konstatēts, ka tēvs dēlam kļūst par svarīgu iden­tifikācijas objektu 18-20 mēnešu vecumā pirms nākamā Edipa perioda ambivalences. Traucēju­mi šajā fāzē veicina robežpersonības attīstību.
Laikā no 15 līdz 18 mēnešiem sāk veidoties verbālās patības izjūta (D. Sterna apzīmējums). Bērns ieiet simbolu un refleksijas (apceres) pa­saulē. Ar valodas palīdzību bērns sasniedz jaunu attieksmju līmeni. Rodas apzināšanās par to, ka viņam, tāpat kā citiem, ir iekšējā pasaule, kas sastāv no atmiņām un pieredzes, un ka šai pasaulē pilnīgi vai daļēji var dalīties ar valodas palīdzību. Bērns iegūst spēju padarīt patību par refleksijas objektu, lietojot personvārdus un vietniekvārdus, atklājot pamata dzimumidenti-tāti un iepazīstoties ar līdzjūtību. Ar vienkāršu eksperimentu var pārliecināties par to, ka bērna patība ir kļuvusi par refleksijas objektu: ja bēr­nam uz pieres uzzīmē krāsas plankumu un no­stāda viņu spoguļa priekšā, bērns, kas ir jaunāks par 18 mēnešiem, taustīs spoguli, bet vecāks bērns tausta pats savu pieri.
D. Sterns ir izteicis interesantu domu par to, ka valoda mums atņem daļu no tās nozīmīgās sajūtu pasaules, kas bērnam bijusi pieejama pirms tam. Valodu var labi izmantot, kad vēla­mies kaut ko raksturot, iedalot kategorijās. Mēs varam pielikt jūtu pārdzīvojumiem etiķetes -prieks, bēdas u. c. Grūtāk ar valodas palīdzību ir raksturot vārdus "priecīgs" vai "bēdīgs". Cil­vēkam ir jāmeklē tēlotājmākslā, dzejā, mūzikā un dabā, lai saskatītu visaptverošās, ar valodu nesaistītās izjūtas.

Ar valodu un simbolisko domāšanu bērns iegūst arī spēju sagrozīt īstenību un iziet ār­pus tās. Atšķirībā no psihoanalīzes piekritējiem D. Sterns apgalvo, ka tikai tad, kad bērna pasaulē ienāk valoda, viņam kļūst iespējams nepareizi iztulkot īstenību un radīt neirotiskas konstruk­cijas. Pirms valodas spējas apgūšanas bērns ir ierobežots: viņš atspoguļo tos iespaidus, ko rāda īstenība.

Narcisms


Pirmajos dzīvības gados nozīmīgs process ir dominējoša narcisma attīstība, t. i., sevis mīlē­šana.
Franču psihoanalītiķis Bēla Grīnbergers ir aprakstījis, ka laiks pēc dzimšanas ir saistīts ar sāpīgiem pārkārtojumiem pēc tā dēvētā "oke­ānam līdzīgā" perioda, kad bērns atradies mā­tes miesās, agrīnajā pirmsstāvoklī, kas cilvēka zemapziņā, iespējams, pastāv kā mūžīgās ilgas pēc zaudētās paradīzes, kuru tik bieži apdzied dzejā. Visa eksistence ārpus dzemdes nozīmē absolūtās narcistiskās labsajūtas aizskārumus, kad bērns piedzīvo izsalkumu, aukstumu un citas netīkamas sajūtas.

Taču bērna dziņas un vajadzības, viņu paba­rojot un dāvājot mīlestību, parasti apmierina māte (vai kāda cita persona ar mātes funkci­ju). Apmierinājis dziņas, bērns jūt baudu un narcistisku stiprinājumu, kas atgādina agrīno pirmsstāvokli. Galvenā nozīme ievainotā narcisma restaurēšanā ir neierobežotai mātes (tēva) mīlestībai. Bērna diezgan korektā izjūta būt pir­majam un galvenajam ir lielākais apliecinājums, ko viņš var saņemt no mātes. Šis apliecinājums, ko var nojaust pēc mātes vaibstiem, viņas ru­nasveida, kustībām un izturēšanās pret bērnu, agrīnajam narcismam dod dziļu un dzīvei sva­rīgu stiprinājumu.
Otrajā dzīves gadā bērns palēnām sāk atra­dināties no vecākiem kā tiešā narcistiskā aplie­cinājuma objektiem. Bērns mātes tēlu tad jau ir pietiekami internalizējis, un narcisms var veidoties paralēli, attīstoties objektu attiecībām ar citiem cilvēkiem.

Šo narcisma attīstību var ievainot vai iznīci­nāt, ja bērns narcistisko apliecinājumu negūst no mātes grūtu ārējo apstākļu dēļ vai aiz mātes neprasmes dažādu iemeslu dēļ pareizi izprast bērna vajadzības vai atsaukties uz tām. Tas var radīt nomāktības tendences un citus psihiskus traucējumus. Veselīgai narcisma attīstībai var arī "apgriezt spārnus" vēlāk, bērnam izjūtot kaunu vai vainas apziņu sava ķermeņa vai rīcī­bas dēļ.
Narcisma nepareizas attīstīties iemesls var slēpties arī bērna uztverē, kad viņš iedomājas, ka ir pilnīgi nepieciešams mātes līdzsvaram. Piemēram, ja mātei ir depresīvas tendences un bērns viņai galvenokārt ir dzīves "surogāts", viņa paša personības attīstība tiek traucēta. Tad narcistisko stiprinājumu bērns saņem par tādu cenu, ka viņa dzīve nekļūst autentiska.
Mātes loma ir visai grūta un sarežģīta: no vienas puses, viņai jānodrošina bērnam opti­māls atbalsts, jāskatās uz bērnu ar mīlošām acīm, bet, no otras puses, mātes pienākums ir parādīt bērnam realitātes robežas, iepazīstināt ar vārdu "nedrīkst", iemācīt rēķināties ar citu cilvēku interesēm, proti, atteikties no kādām savām vēlmēm un iegribām. Ja tas nenotiek, bērnam veidojas neadekvāti grandiozs paštēls, nespēja rēķināties ar līdzcilvēkiem, un jau ir iespējams runāt par narcistiskās personības attīstību. Kļūdaini ir uzskatīt, ka mazam bēr­nam viss ir jāatļauj.

Narcistiskā tipa traucējumu iemesls var būt arī audzināšanas situācija, kad starp vecākiem trūkst vienotības. Viens no vecākiem apstrīd otra viedokli, "devalvē", "noceno" viņu. Tas var būt konflikts starp tēvu un māti vai vecākiem un vecvecākiem. Bērns ir pārlutināts un pār­liecinās, ka viņam nav nekādu ierobežojumu: ja viens no vecākiem kaut ko aizliedz, ir veids, kā panākt savu, - jāvēršas pie otra. Konflikts starp vecākiem ačgārni piešķir bērnam papildapliecinājumu par viņa grandiozitāti, jo viņš var izrai­sīt karu starp pieaugušajiem, tātad ir spēcīgāks par viņiem visiem. Diemžēl arī karojošo vecāku tēli būs internalizēti bērna intrapsihiskajā pa­saulē. Kad cilvēks būs pieaudzis, tas veicinās pretrunīgas prasības pret sevi pašu, pastāvīgu neapmierinātību ar sevi un mazvērtības izjūtu. Apvienojumā ar grandiozām domām par sevi un savu izredzētību tas kopumā veido sarež­ģītu rakstura "kokteili" un diezgan bieži ir par iemeslu dažādām trauksmes neirozēm un de­presīviem stāvokļiem.

Ceļā uz patības un objekta nemainību - stāstošā patība


Bērns aizvien vairāk sāk nodibināt pazīša­nās saites ar citiem cilvēkiem un nostiprinās kā indivīds. Meitene gremdējas sevī, identificē sevi ar mātes sievišķīgajiem aspektiem. Zēns identificējas ar tēvu. Šie ir visai sarežģīti un noteicoši notikumi divdzimumu identitātes at­tīstībā.
Separācijas un individuācijas fāzē ir svarīgas divas mijiedarbības: atšķirība starp apkārtējo pasauli, no vienas puses, un paša personu, pa­tību, no otras puses. Šī nodalīšana sākas pirmā dzīves gada otrajā pusē. Uzturēt skaidru robežo starp patību un apkārtējo pasauli nozīmē likt pamatu, lai spētu korekti novērtēt apkārtējo pa­sauli; alternatīva ir tendence uz psihozi.
Tā kā notiek šķelšanās, bērns "atšķeļ" labos un ļaunos objekta (mātes) aspektus. Parasti tas notiek pirmajā dzīves gadā. Kad bērns spēj iegūt pilnīgu mātes tēlu, kas ir šķirts no paša, šķelšanās pamazām izzūd. Bērnā veidojas spēja paturēt sevī "labās" mātes tēlu arī tad, ja tas tiek frustrēts. Šim procesam jābūt daudzmaz pabeigtam trešajā dzīves gadā (1. attēla trīsstūris "bērns-māte-citi"). Paralēli bērns ir radījis pilnīgu sevis tēlu - gan ar labiem, gan ļauniem aspektiem. Var teikt, ka bērnā sāk nostiprināties stabila patības un objekta nemainība.
Ja ļaunais aspekts dominē, var gadīties, ka personības šķelšanās ir spēcīga un tad "Es" veidošana ir apgrūtināta. Iekšējais objekts (pa­tiesībā - objekta pārstāvība) nekļūst konstants, bet svārstās starp diviem aspektiem - ļauno un labo. Tas var būt nopietns šķērslis patstāvīgu un paļāvības pilnu attiecību, kā ari stabilas paš­apziņas veidošanā un veicināt robežpersonības rašanos.
Cita attīstības izpausme ir saistīta ar sarež­ģītāku, bet sakarīgu struktūru rašanos - to, ko D. Sterns raksturo kā bērna jauno spēju radīt savu stāstu. Bērns no 3-4 gadu vecuma attīsta stāstošu patības izjūtu. Šī spēja ietver tādu domāšanas veidu, kas atšķiras no problēmu risināšanas vai vairāk aprakstošiem novēroju­miem. Bērna stāstiem ir sākums, kulminācija un beigas. Stāstiņu radīšana atspoguļo cilvēka psihi. Starp citu, psihoterapija un psihoanalīze pievēršas tam, lai pārbaudot padarītu redzamu un skaidru kādas personas subjektīvo izjūtu pasauli, respektīvi, stāsta pasauli - tādu, kādu filmas un komiksu žurnāli to atklāj visdažādā­kajos veidos un priekšstatos. Tad sievietei, ko vīrietis, būdams pieaudzis, izvēlas, ir jāapliecina viņa vīrišķīgā puse. Ja viņa nav tik laba apbrīnotāja, kļūst neuzticīga vai sāk pieprasīt, lai viņas un dzīvesbiedra attiecības veidotos abpusēji, sāk izlauzties vīrieša dziļās, bet apslāpētās bailes no atkarības. Šo baiļu iz­pausme var būt arī nomāktības reakcija ar paš­apsūdzību vai smagām agresīvām reakcijām, kas dažkārt pārvēršas par vardarbību. Visai parasts risinājums tad ir atkarība no alkohola, bet tas savukārt vairo varmācības risku.
Tipiski rietumnieciskā vīrišķīgā "augšbūve" vismaz daļēji izskaidro vīriešu lielāko trauslumu, atkarības tendences un daudzās pašnā­vības. Ja sieva atstāj vīru, viņš to bieži izjūt kā vēlreizēju šķiršanos no mātes. Vīrišķība grīļojas atstātības spiediena dēļ, un spēcīga "kastrācijas" trauksme plūst pāri malām.
Vīrieša bailes no savam pasīvajām vaja­dzībām var viņu pamudināt doties donžuāna pēdās, ļaujot pārvarēt bailes būt nevlrišķlgam un gandrīz vai piespaidu kārtā apmierinot vaja­dzību pēc arvien jauniem seksuāliem iekaroju­miem. Kamēr sieviete ir "anonīma", "mistiska", "nepieejama", "izvairīga", viņa ir pievilcīga. Pēc iekarošanas, kad sieviete iegūst "cilvēciskākus" vaibstus, viņas vērtība krietni vien mazinās. Dažreiz šī parādība tiek dēvēta par "vīrieša da­bisko poligāmiju", lai gan pareizāk to ir saukt par daudzu vīriešu aizsargāšanos no tuvām attiecībām un atkarības. Un tam nebūt nav sakara ne ar vienu no sievietēm, kas gadījusies šim vīrietim; tas ir saistīts ar intrapsihiskās pasaules tēliem un objektiem, jo tieši no tiem vīrietis ir centies izmukt. Tātad nekādas "da­biskas poligāmijas" nav. Ir konkrēta cilvēka intrapsihiskās pasaules objektu nestabilitātes problēma.

Džons Boulbijs un viņa pieķeršanas teorija

Daudz pētnieku ir strādājuši pie tā, lai izpras­tu un aprakstītu psihes attīstību. Lasot teorē­tiskus darbus, var redzēt, cik sarežģīti veidojas teorētiķu uzskati un cik nozīmīga bijusi gan pētījuma metodoloģija, gan pētnieka uzskati un autoritāte psiholoģijas pasaulē.
Kādēļ dažādu autoru secinājumi atšķiras? Pirmkārt, atšķirīgs var būt sākotnējais mate­riāls, proti, tas, kādi bērni novēroti - bērnu­namu un patversmju audzēkņi vai harmonisku ģimeņu atvases; vai bija vērtētas vecāku at­tiecības, individuālie radītāji, bērna veselības stāvoklis, grūtniecības gaita un daudz kas cits, kas ir nepieciešams, lai standartizētu pētīju­mu. Pašreizējās pieejas ir radušās, zinātniekiem analizējot iepriekšējo pētījumu priekšrocības un trūkumus.

Neapšaubāmi, pētnieks visu novērojamo "filtrē" caur saviem teorētiskajiem uzskatiem, kas var sagrozīt viņa secinājumus. Piemēram, A. Freidas apgalvojums, ka "mīlošas mātes gal­venais uzdevums ir apmierināt bērna bioloģis­kās vajadzības", pētniekiem lika pievērsties iz­teikti "bioloģiskai" vērtēšanai. Turklāt minētais apgalvojums ir pretrunā ar Z. Freida izteikto domu par to, ka "mūsu filoģenētiskās attīstības pamati nav tik būtiski; ka bērnam nav atšķirības, vai viņš tiek barots ar krūti vai ar pudeli, bet ir svarīgi, lai viņš justu mātes maigumu, lai māte būtu kontaktā ar bērnu". Tāda A. Freidas teorē­tiskā nostāja ir radījusi daudz pārpratumu un pat saglabājusies mūsdienu uzskatos par to, ka sievietei pāri spēkiem jābaro bērns ar krūti, ig­norējot savas veselības, tostarp psihiskās, bēdīgo stāvokli. Nevar būt pat divu domu: ja sieviete ir slima ar kādu fizisku vai psihisku kaiti, viņai jāatsakās no krūts barošanas, jāārstējas un jāsāk bērnu barot no pudelītes ar piena maisījumiem. Bērnam ir vajadzīga vesela, emocionāli atraisīta māte!
Neilgi pirms M. Kleina un M. Māleres teori­jas parādījās šobrīd visai populārā pieķeršanās teorija. Viens no tās autoriem ir Dž. Boulbijs. Savukārt uz Dž. Boulbija piedāvāto apgalvojumu pamata tika radīta mūsdienu depresijas teorija.
1. Saikni starp bērnu un māti pareizāk ir raksturot kā instinktīvu mijiedarbības sistēmu, kas lielākoties ir neverbāla, bet veido noteiktu cilvēka uzvedības repertuāra daļu.
2. Ja māte ir pieejama, vienmēr veidojas pie­ķeršanās uzvedība.
3. Ja māte nav pieejama, attīstās separācijas trauksme un protestējoša uzvedība.
4. Ja mātes nav ari turpmāk, nostiprinās no­teikta uzvedības reakciju un emocionālo atbilžu sērija.
5. Lai gan ir pieņemts uzskatīt, ka zīdaiņu vecumā depresija nevar attīstīties, reāli tiek no­vērotas skumjas un sēras.
6. Vēlākā periodā, pirmajos dzīves gados, mātes zaudēšana ir patogēns faktors, kas izraisa psihiskus traucējumus, lielākoties depresiju.

To iespējams salīdzināt ar patoloģisko sēro­šanu. Separācijas trauksme, skumjas un sēras par zaudējumu ir secīgas fāzes bērna psihiskajā stāvoklī.
Dž. Boulbija teorija pamatojas uz novēroju­miem, un ar to viņš principiāli atšķiras no sava laika pētniekiem. Vīnes teorētiskās skolas pār­stāvji bija pakļauti A. Freidas uzskatiem. Tāpēc M. Kleinas, Terēzes Benedekas, Renē Špica un Dorotijas Berlingemas darbos ir aprakstīta ne­verbāla sociāla mijiedarbība starp māti un bērnu un izmantoti jēdzieni, kas liecina par primāru sociālo saikni, tomēr secinājumos ir tendence primāro nozīmi piešķirt bērna vajadzībām pēc siltuma un barības un sociālo mijiedarbību traktēt kā apmācības rezultātu.
Piemēram, D. Berlingema novēroja bērnus patversmē un aprakstīja, ka bērna maigums un pieķeršanās nav saistīti ar mātes vai viņas aizvietotājpersonas uzvedību. Zīdaiņi vienlīdz intensīvi un aktīvi meklē ķermenisku kontakta gan ar maigu un mīļu, gan ar rupju, pat atgrūdo­šu māti. Tātad bērnu emocionālā uzvedība lieci­na nevis par bada apmierināšanas vajadzību, bet par latento vajadzību kādam pieķerties, un tā izpaužas jebkurā piemērotā gadījumā.
Dž. Boulbija pētījumā tika klīniski novēroti bērni, kas bija šķirti no mātēm. Bērnu uzvedība vēlāk tika analizēta un tikai pēc tam apkopota un radīts teorētisks pamatojums. Lai gan Dž. Boulbija skaidrojumi pamatojas uz psihoanalīzi, tie tomēr pārkāpj tās robežas. Viņaprāt, galvenā bērna vajadzība ir nevis būt paēdušam, bet gan būt saistītam ar māti - sākumā ar viņas krūti, vēlāk ar māti kā pilnu objektu. Dž. Boulbijs ir citējis Mikaēla un Alises Bālintu uzskatus: viņi apgalvo, ka objektu attiecības nav atkarīgas no erogēnajām zonām, tas ir kaut kas patstāvīgs, nevis saistīts ar ķermeni. Objektu attiecības ir mīlestības mijiedarbība.
1952. gadā Džeimss Robertsons nofilmēja un publiski demonstrēja dokumentālo filmu ciklu, kurā bija fiksētas mazu bērnu reakcijas, tiem fiziski esot ilgstoši šķirtiem no mātes. Tā kā bērnu mātēm bija nepieciešama hospitalizācija, bērni tika uzticēti profesionālām auklēm (filmā un pētījumā aukles lomā piedalījās profesionāla bērnu psiholoģe - Dž. Robertsona dzīvesbied­re) vai ievietoti aprūpes centros (analoģiskos mazbērnu novietnēm) vai slimnīcā, ja pašam bērnam bija jāārstējas.
Robertsonu ģimenes pētījumā tika konsta­tēts, ka sākumā bērnam, kas pēkšņi atrauts no mātes, ir raksturīga protesta fāze, kas var turpināties no dažām stundām līdz vairākām nedēļām. Tas ir posms, kad bērns jūt akūtu di-stresu un cenšas atgūt māti, izmantojot visu, kas ir viņa rīcībā, - skaļu raudāšanu, agresīvu krišanu pie grīdas, mantu izmētāšanu, aizvai­notu kliegšanu vai, ja viņš māk runāt, runāša­nu par savām ciešanām; apkārtējā vidē bērns cenšas saskatīt pazīmes, kas varētu liecināt par to, ka māte atgriezīsies.
Nākamais posms - bezizejas fāze. Bērns ap­zinās, ka mātes nav, viņa ir zaudēta, bet ir bērna atmiņā. Padziļinās viņa bezcerība, bezspēcība, un fiziskā aktivitāte strauji mazinās. Pirmās fāzes agresīvo, nikno raudāšanu nomaina mo­notona raudāšana, kas sākas vai beidzas bez redzamiem stimuliem. Bērns kļūst atsvešināts, inerts, uzvedas klusāk un mazāk pieprasa no apkārtējas pasaules, izskatās depresīvs un dziļi pārdzīvo savas sēras.
Atsvešināšanās fāze. Bērns ļauj, lai par viņu rūpējas, pieņem ēdienu no citiem cilvēkiem, spē­lējas, smaida un izskatās diezgan sociāls. Slim­nīcas vai bērna centra personāls var uzskatīt, ka bērns ir nomierinājies un sāk "atveseļoties". Tomēr, kad māte atgriežas, novērojams savāds pieķeršanās trūkums. Bērns var pat nesasveici­nāties ar viņu, nepazīt un uzvesties atsvešināti un apātiski, novērsties, it kā būtu pazaudējis interesi par māti. Ja bērns ir pārdzīvojis nevis vienu, bet vairākus zaudējumus, piemēram, bēr­nudārzā mainoties personālam, kad viņš pāriet no objekta pie objekta, atsvešināšanās ir vēl dzi­ļāka. Katrai jaunai māti aizvietojošai personai viņš pieķeras arvien mazāk un uzvedas tā, ka ir nomierināms arvien vieglāk. Dažreiz bērns vis­pār nepauž jūtas pret auklēm vai vecākiem viņu apmeklējuma laikā, it kā būtu sastindzis.
Pamatojoties uz saviem un Robertsonu dar­biem, Dž. Boulbijs rakstīja par pieķeršanās zau­dēšanu. Viņš uzskata, ka orālā saikne (ar mātes krūti) tikusi novērtēta par augstu, daudz lielāka nozīme ir tuva kontakta zaudēšanai ar māti. Tā­pēc bērnam agrīnā vecumā draud "separācijas briesmas" un neadekvāta, traumatiska separācija var atstāt rētas un radīt būtiskus traucējumus viņa psihes funkcijās

Harija Hārlova eksperimenti 20. gadsimta 50.-60. gados


H. Hārlovs eksperimentēja ar rēzuspērtiķu mazuļiem, ievietodams tos pie lellēm - māšu aizvietotājām. Jo mazāk lelle atgādināja dzīvo radījumu, jo vairāk psihisko traucējumu attīs­tījās pērtiķim. Pērtiķi, kas izauga maksimāli deprivējošos apstākļos, kad mātes vietā bija metāla izbāzenis, nevarēja veidot attiecības ar citiem pērtiķēniem, bija neiespējamas seksuālās attiecības.
Mākslīgi apsēklotās pērtiķu mātītes pēc dzemdībām mazuļus apēda. Sociālo saikņu traucējumi bija absolūti. Pētījuma rezultāti bija tik šokējoši un dramatiski, ka eksperimenti vairs netika turpināti un neviens pētnieks humānu iemeslu dēļ tādus nevēlējās atkārtot.
20. gs. 90. gados tika veikti pētījumi arī ar grauzēju mazuļiem un pierādīts, ka virsnieru hormonu (glikokortikoīdu) ievadīšana devā, kas atbilst parastai koncentrācijai stresa situācijā, kuru iespējams salīdzināt ar frustrācijas stresu (agrīno attīstības traumu, kuras veidi aprakstīti šajā rakstā), rada ilglaicīgas sekas, piemēram, CNS kortikotropā atbrīvojošā faktora un norepinefrīna sistēmas hiperaktivitāti, kas toksiski bojā hipokampa audus un mazina tā apjomu. Vēlāk līdzīgi rezultāti tika iegūti pētījumā ar primātiem.
Tā bija iegūti teorētiskie dati, kas ļauj sasais­tīt bioloģisko un psiholoģisko izpratni psihisko traucējumu attīstībā.
Tātad mūsdienās jau pamatoti iespējams ap­galvot, ka bērnam nepiemērota audzināšana atstāj graujošas sekas uz viņa psihi: tā kā bērna pamatvajadzības netiek apmierinātas, neironu ceļi, smadzeņu šūnas garozas un zemgarozas apvidos rada īpašu jūtīgumu pret stresu, cilvēks kļūst mazāk noturīgs pret dzīves grūtībām, viņam grūti pielāgoties situācijas pārmaiņām un uzticēties sev pašam un citiem cilvēkiem. Viņš uztver pasauli kā nedrošu vietu, bieži ir trauksmains un depresīvs. Depresīva cilvēka uz­vedība būtībā līdzinās pamesta bērna reakcijām Robertsonu novērojumā.

Protams, katru neizbēgami piemeklē zaudē­jumi, jo dzīve bez tiem nav iespējama, un kat­ram ir sava zaudējumu pārvarēšanas pieredze. Atbilde uz jautājumu, kāpēc tieši konkrētam cilvēkam ir attīstījusies kāda depresijas epizode, ir meklējama vai nu ģenētikā, jo predispozīcija uz depresiju bieži tiek pārmantota, vai viņa bērnības pieredzē un kādos esošos faktoros, kas "iedarbināja" depresijas epizodi.
Tas nebūt nenozīmē, ka visas depresīvo cilvē­ku mātes vai vecāki bijuši slikti un būtu vaino­jami pie cilvēka depresijas.
Katrs tēvs vai māte pēc savas izpratnes vēlas dod bērnam vislabā­ko. Bet tas, kas ir labs mums, var nebūt labs citam. Turklāt mēs nevaram dod nevienam vairāk, nekā mums ir pašiem.


Daudz kas ir saistīts arī ar ekonomiskiem un sociāliem jautājumiem. Vēlos atgādināt, ka Padomju Savienībā vēl pat 20. gs. 60. gados bērnu kopšanas atvaļinājums bija trīs mēnešus, pēc tam - pusgadu, vēlāk - vienu gadu ilgs. Un tas bija revolucionārs solis salīdzinājumā ar iepriekšējiem vēstures posmiem. Daudzas mā­tes bija spiestas strādāt un to darīja bērnu dēļ. Bet zīdainis ir pārāk mazs, lai kaut ko saprastu par naudu un rēķiniem, viņš saprot tikai to, ka mammas nav un jūtas pamests. Ja bērna māte nejūtas droša, viņa nevar ielikt bērnā drošus pasaules uztveres pamatus.

Pašreizējā ekonomiskā situācija un grozīju­mi likumos par māmiņu "algām" ne tikai skar ģimeņu budžetu, bet arī sāk dramatisku ķēdes reakciju, kuras rezultāti būs redzami pēc 20-30 gadiem. Ja valsts kā liela māte pamet savus bērnus, bērni izaugot to pametīs, jo pieķerša­nās tādos apstākļos nevar saglabāties. Kaut kas līdzīgs jau notiek, jo aizbrauc paaudze, kuras bērnība gadījās sociālo perturbāciju laikā pirms 20 gadiem.
Tāpat nozīme ir arī ģimenes attiecībām un tradīcijām. Neharmoniskas attiecības ģimenē vienmēr traumēs bērnu - gan tad, ja vecāki šķir­sies, gan arī tad, ja saglabās attiecības, bet dzīvos saspringtā gaisotnē vai nemitīgi strīdēsies.
Ja bērna vecāki sirgst no kādiem garīgiem traucējumiem un neārstējas, tas neizbēga­mi negatīvi ietekmē bērna psihes veidošanās procesu. Bērns nevar saprast, kāpēc mamma kliedz, raud vai uz viņu nereaģē un skatās vienā punktā. Viņš nesaprot to, ka mamma ir trauk­smaina, impulsīva vai depresīva, bet domā, ka pats ir slikts un pasaule ir briesmīga. Bērnam sāk veidoties psiholoģiskas aizsargreakcijas, notiek pārmaiņas smadzeņu šūnu attīstībā un funkcionēšanā, kas aprakstītas šajā un iepriek­šējā numura rakstā. Kad bērns izaug, viņā ir nostiprinājušās noteiktas rakstura iezīmes, kas apgrūtina harmonisku attiecību veidošanu, vai ir sūdzības par kādiem psihiskiem traucēju­miem. Tā veidojas stafetes ķēde. Tāpēc ir sva­rīgi, lai topošās un esošās māmiņas uzmanītu ne tikai savu fizisko, bet arī garīgo veselību un, ja rastos sūdzības, laikus sāktu ārstēšanos un ievērotu ārsta ieteikumus.

Raksts bija nopublicēts žurnalā "Psiholoģija mums" 2009/4 ar nosaukumu "Saiknes starp bērnu un māti nozīmība depresijas priekšnoteikumu veidošanā"
Pārstrādāts un papildināts 2011. gadā februārī.

Literatūra.
1. Boulbijs, Dž. Drošais pamats. Rīga : Rasa ABC
2 Matt Egan, Carol Tannahill, Mark Petticrew, Sian Thomas. Psychosocial Risk Factors in Home and Community Settings and Their Associations With Population Health and Health Inequalities: A Systematic Meta-Revie. II BMC Public Health 2008; 8:239.
3. Kulbergs, J. Dinamiskā psihiatrija. Rīga : Jumava 2001, 74-90;
4. Mesquita A. R., Wegerich Y, Patchev A. V, Oliveira M., Leao P., Sousa N., Almeida O.F. Glucocorticoids and neuro- and behavioural development. II Semin Fetal Neona­tal Med 2008 Dec 11.
5. Lawrence P. Reagan, Claudia A. Grillo, Gerado G. Piroli. The As and Ds of stress: Metabolic, morphological and behavioral consequences. II Eur J Pharmacol 2008 May 6; 585(1): 64-75.
6 Noha Sadek, MD; Charles B Nemeroff,MD,Ph “Update on the Neurobiology of Depression” (Medical Education Collaborative 1800 Jackson Strreet, Suite 200 Golden, CO 80401) Medscape Psyhiatry and Mental Health Treatment Updates. 2000, 1-12
7. Абрахам, К., Гловер, Э., Ференци, Ш. Классические
психоаналитические труды. Москва : Когито-Центр, 2009. С. 199-211.
8. Балинт. М. Базисный дефект. Москва : Когито-Центр, 20О2.
9. Кляйн, М. Развитие в психоанализе. Москва : Академический Проект, 2001.
10. Хелл, Д. Ландшафт депрессии. Москва : Алетейа, 1999.
11. И.Шафф, Дж. С Шафф, Д. Э. Основы теории объектных отношений . Москва : Когито-Центр, 2009.

Stresa, trauksmes un neirozu izcelsme un somatiskās izpausmes

Kāpēc rodas stress? Mūsdienu dzīves ritms ir kļuvis tik straujš un piesātināts, ka cilvēka organisms nespēj tam pietiekami ātri pielāgoties. Zūd līdzsvars starp cilvēka ārējo un iekšējo pasauli, rodas iekšējs diskomforts. Rezultātā cilvēka organismā notiek izmaiņas dažādos bioķīmiskajos procesos, ko mēs varam apzīmēt ar vienu vārdu – stress. Psihogēnas traumas un stress ir ļoti aktuālas tēmas mūsu sabiedrībā – iespējams apgalvot, ka mūsu vide un sabiedrība nav psihoekoloģiskas. Nedrīkstam aizmirst, ka lielākajai organisko slimību daļai ir psiholoģiskas izcelsmes raksturs.

Kad cilvēki runā par stresu, parasti tiek uzskatīts, ka tas ir kaut kas negatīvs. Taču bieži vien arī pozitīvi dzīves notikumi izraisa spēcīgu stresu. Piemēram, bērna piedzimšana ir nopietns pārbaudījums visai ģimenei – mainās attiecības un lomas pārī, parādās jauni pienākumi un atbildība. Hanss Seljē definē, ka stress ir ķermeņa fizioloģiska reakcija uz pārslodzi, apzīmējumu stress lietojot nosacīti visu iespējamo pārslodzes veidu apzīmēšanai. Šī pārslodze jeb stresors, kas var būt fiziskas vai psihiskas dabas, izraisa diezgan nespecifisku psihofizioloģisku stresa reakciju. „Stress ir organisma nespecifiska atbilde uz kaitīgu aģentu iedarbību, kas izpaužas vispārējā adaptācijas sindromā. Stress ir morāla vai fiziska pārslodze, kurā indivīds nonāk, ja no viņa prasītais draud pārsniegt viņa spēju vai spēku robežas.”

Stresori
Pēc iedarbības rakstura ir divi stresoru veidi: stresori, kas saistīti ar ekstrēmām situācijām (nāvi, invaliditāti, darba zaudējumu vai draudiem to pazaudēt, avāriju, ugunsgrēku, uzbrukumu utt., kā arī situāciju, kad cilvēks ir liecinieks tam, ka kaut kas no minētā noticis ar tuvu cilvēku), un stresori, kas vāji un ilgstoši ietekmē cilvēku, veidojot psihotraumatiskas situācijas, dezorganizējot personību un izsaucot sākotnējos psihopatoloģiskos simptomus (tabula). Var būt arī tādi gadījumi, kad katrs no stresoriem pats par sevi ir tik vājš, ka nevar novest pie negatīvām sekām, tomēr, vienlaicīgi pastāvot un iedarbojoties, var radīt ievērojamas izmaiņas.
Kopējs visiem stresoriem ir tas, ka tie mobilizē un pārbauda psihofizioloģisko rezerves spēku krājumu. Virsnieru stresa hormons izdalās lielākā mērā nekā parasti. Organisms darbojas mobilizētā režīmā. Sākumā cilvēkam ir sūdzības, kas atbilst izdegšanas sindroma līmenim (skatīt tālāk). Ja netiek likvidēts stresa iemels un sniegta palīdzība, sāk parādīties astēnija un dažādi psihosomatiski simptomi. Stāvoklim progresējot, pacientam var parādīties ģeneralizēta trauksme, citi neirotiski traucējumi, pievienoties depresija.




Stresa posmi
Medicīnā tiek izdalīti trīs galvenie stresa posmi, kas seko viens otram: trauksmes, rezistences un izsīkuma posms (1. attēls).

Trauksme

Tāpat kā sāpes ir organisma reakcija uz fizisku ievainojumu, spēja just trauksmi ir viena no svarīgākajām aizsargfunkcijām mūsu eksistencē. Trauksmes posms iestājas brīdī, kad, vienkārši sakot, kaut kas izsit cilvēku no ierastā ritma. Trauksmes signāli sagatavo cilvēku cīņai vai bēgšanai. Vēl šo posmu mēdz dēvēt par mobilizācijas stadiju. To raksturo pastiprināta siekalu izdalīšanās, muskuļu tonusa pazemināšanās, virsnieru dziedzeru izmēru palielināšanās, ķermeņa svara samazināšanās, vielmaiņas pastiprināšanās u.c. Tas viss noder īsam laika posmam, taču ilgstoši apdraud veselību. Trauksme pati par sevi nav nekas slimīgs, bet gadījumos, kad tā prasa daudz garīgā spēka, nogurdina, viegli ierosinās un cilvēkam ir grūti savaldīties, tās simptomi jāuzskata par psihisku traucējumu.
Trauksme kā simptoms ir nespecifiska, jo parādās kopā ar dažiem citiem sim­ptomiem un var liecināt par dažādām slimībām un psiholoģiskām problēmām. Lai vieglāk saprastu konkrēta cilvēka trauksmes psiholoģiskās saknes, tās iespējams atspoguļot atbilstoši personības attīstības fāzēm.
• Super-ego trauksme – trauksme, kas veidojas saistībā ar vainas sajūtu un bailēm no soda. Tāda trauksme liecina par nobriedušu personības struktūru. Cilvēkam ir refleksijas spējas – spējas novērtēt sevi no malas, diferencēt savas vainas pakāpi, kā arī gaidīt sodu par plānojamām rīcībām. Tā ir postedipāla trauksme. Prognostiski labvēlīga (pacients pats vai ar īslaicīgas psihoterapijas palīdzību tiks galā ar problemātisko situāciju).
• Nākamais līmenis – kastrācijas trauksme – ir jebkura trauksme, kas parādījusies sakarā ar ambīcijām, vēlmēm, mēģinājumiem un bailēm, ka tās tiks iznīcinātas un līdz ar to arī pats cilvēks būs iznīcināts. Tāds trauksmes līmenis atbilst edipālam līmenim un liecina par konkurenci un varas problēmu. Lai efektīvi palīdzētu, būtu jārekomendē individuālā un grupas psihoterapija. Gadījumā, ja trauksmes līmenis ir dezadaptējošs un cilvēkam ir būtiskas grūtības izpildīt ikdienas slodzi, ordinējami antidepresanti.
• Mīlestības zaudēšanas trauksme – cilvēkam ir trauksme, baiļojoties pazaudēt jūtas, nevis objektu. Problēmas vecums atbilst trīs gadu vecumam, separācijas-individuācijas perioda beigām. Lai efektīvi palīdzētu šādā situācijā, būtu jārekomendē individuālā un grupas psihoterapija. Gadījumā, ja trauksmes līmenis ir dezadaptējošs un cilvēkam ir būtiskas grūtības veikt ikdienas slodzi, ordinējami antidepresanti.
• Separācijas trauksme – trauksme pazaudēt objektu – liecina par to, ka cilvēkam pilnā mērā nav izveidojusies pilnvērtīga es struktūra – tā ir personība ar difūzu identitāti. Nav pilnīgas spējas diferencēt es un ne es. Piemēram, agorafobijas pacientiem, kuri sevi nodrošina ar nefobisku partneri, lai brauktu sabiedriskajā transportā, izietu no mājām, apmeklētu sabiedriskās vietas, jo tam (otrajam) ir labāka prasme tolerēt trauksmi un stabilizēt pacienta personību. Tātad, neskatoties uz to, ka fobijas SSK-10 atrodas neirožu grupā, diezgan bieži, kad sastopam pacientu ar daudzējādām fobijām (īpaši tādām, kas būtiski ierobežo pacienta ikdienas aktivitāti), polineirozi, uzmācību simptomiem (kas sekundāri kļuvuši par ego-simptomiem un kuriem ir pārvērtīgo ideju un rīcību pakāpe), jāsecina, ka pacientam ir personības traucējumi. Klīniski šādos gadījumos vērojama depresija, smagas pakāpes hroniskas neirozes ar daļēju rezistenci pret medikamentiem un nelabvēlīgu prognozi. Ieteicama ilgstoša psihoterapija, ģimenes psihoterapija, ilg­stoša medikamentozā terapija – serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) un kombinēti antidepresanti ar neiroleptisko līdzekļu un garastāvokļa stabilizatoru grupas augmentāciju.
• Vajāšanas trauksme liecina par šizoīdi-paranoīdu pozīciju, psihotiskā līmeņa fantāzijām par to, ka kaut kas no ārienes (tostarp slimība) var iznīcināt vai vajāt pacientu. Tātad gandrīz visi gadījumi ar hipohondrisku trauksmi liecina par personības difūzu identitāti – prepsihotisku vai psihotisku personības struktūras līmeni. Šādos gadījumos rekomendējama atbalsta līmeņa psihoterapija. Zāļu terapijas kursā bieži tiek izmantota neiroleptisko līdzekļu un antidepresantu augmentācija. Pacientam jāatrodas psihiatra uzraudzībā. Šim līmenim atbilst visas psihozes un murgu simptomātika, kam nereti seko psihotiskā trauksme.
• Anigilācijas vai dezintegrācijas trauksme – raksturīga psihotiskā līmeņa personībām. Pacientiem ir grūti veidot kontaktus, jo ir bailes salipt un būt iznīcinātiem, bailes un trauksme sabrukt utt. Šādu pacientu ārstēšana ir psihiatra kompetencē.

Rezistences posms

Šis posms iestājas kaitīgā faktora ilg­stošas iedarbības rezultātā. To dēvē arī par adaptācijas stadiju. Liela nozīme ir ne tikai kaitīgā faktora iedarbības stiprumam, bet arī organisma reaktivitātei stresora iedarbības momentā. Tas, cik ilgi cilvēks var atrasties pastiprinātā emocionālas slodzes situācijā, ir atkarīgs no konkrēta cilvēka vecuma, veselības (bioloģisks fons), iedzimtības, temperamenta, individuālās dzīves pieredzes, sociālās vides un personības struktūras (garīgā spēka, aizsargmehānismiem).
Mēdz sacīt – vecums nāk ar slimībām. Līdz ar bioloģiskās novecošanas procesiem adaptācijas spējas sāk mazināties. Padzīvojušiem cilvēkiem ir vajadzīgs lielāks laiks, lai pieņemtu kādas izmaiņas dzīves un darba ritmā, pielāgotos jaunām aktualitātēm, sadzīvotu ar veselības problēmām.

Izdegšanas posms

Iestājas ilgstošu stresa faktoru iedarbības rezultātā. Tas saistīts ar izdegšanas (burn out) sindromu – sarežģītu psihofizioloģisku stāvokli, kas sevī ietver emocionālo, domāšanas un fizisko izsīkumu. Šīs stadijas simptomi atgādina trauksmes reakciju, taču tie iegūst jau patoģenētisku nozīmi.





Svarīgākie “izdegšanas” iemesli

Jebkurš darbs, kas veicams dialogā un sadarbībā ar citiem cilvēkiem, prasa lielu emocionālo spēku ieguldījumu. Taču darba veicējiem ātrāk vai vēlāk var parādīties dažāda veida sarežģījumi un krīzes. To, kas notiek ar cilvēkiem, kuru profesijas var saistīt ar psiholoģisku apkalpošanu, sauc par izdegšanu. Profesijas, kuru ietvaros ar šo sindromu sastopamies visbiežāk, ir skolotāji, ārsti, psihologi, psihoterapeiti, sociālie darbinieki, vadošie darbinieki (kuriem ir liela organizatoriska slodze), administrējošais personāls. Darbā ar otru cilvēku ir jārada maksimāli pozitīvs psiholoģisks klimats (iejūtīga un saprotoša atmosfēra). Cilvēks, kurš cenšas to nodrošināt, vienlaikus sajūt spriedzi un ir spiests apvaldīt savas jūtas, jo līdzās atrodas persona, kuras klātbūtnē nedrīkst tieši izrādīt savas jūtas.
Ja cilvēkam nav drošas atbalsta vides – draugu, radu, vaļasprieka –, kas sniedz iespēju atslābināties, ja privātā dzīve ir nemierīga, ja vispārējais veselības stāvoklis ir nedrošs, ja ir sociāli bezcerīga situācija – darbs, no kura nav iespējams aiziet, dzīves apstākļi, kurus nav iespējams mainīt –, izdegšanas risks ir stipri lielāks nekā cilvēkam, kura sociālie jautājumi un privātās attiecības ir sakārtotas.
Savlaicīgi atpazīstot izdegšanas sindromu, mēs mazināsim atkarības risku no nikotīna, alkohola un medikamentiem, jo tādos stāvokļos cilvēki parasti meklē mierinājumu un nepatīkamo simptomu mazināšanai mēdz izmantot viegli pieejamās atkarību radošās vielas.

Stresa pārvarēšana
Katram cilvēkam ir savi stresa pārvarēšanas veidi. Ar pirmo stresu mēs saskaramies agrīnā bērnībā, un mūsu atbilde apkārtējai pasaulei ir atkarīga no daudziem ap­stākļiem: no mūsu bioloģiskā fona, no drošības sajūtas, kas ir vai nav attīstījusies pamatkontaktos ar māti, no tā, kāds ir šis stress. Cilvēkiem, kuriem nav stabilas drošības sajūtas, bieži raksturīga trauksme un pastāvīgu šaubu mokas.
Bērnības lēmumi ir nenobrieduši, taču tie saglabājas uz mūžu un tiek dēvēti par aizsargmehānismiem. Krīzes laikā – stresa situācijā – personība regresē un cilvēka uzvedība vairāk neapzināti, nekā apzināti mainās. Tapāt kā bērnībā mēs sākam slimot, raudāt (pieaudzis cilvēks varbūt lamājas, depresīvi reaģē). Vēl dziļāks regress vērojams, ja tiek lietots alkohols, trankvilizatori vai psihostimulatori, pārmērīgi smēķēts, ir izteikti apetītes traucējumi. Tad brīvais laiks kļūst par problēmu, jo uzspiež brīvību, kas izsauc trauksmi un bailes uzņemties atbildību par savu dzīvi.
Pateicoties apziņai, dzīves laikā ir iespējas modificēt savas aizsargreakcijas, taču tas ir smags un ilgstošs darbs. Ir cilvēki, kuri vieglāk sadzīvo ar stresu, prot sublimēt savas jūtas, sportojot vai aizraujoties ar kādu hobiju. Viņiem ir vieglāk verbalizēt savas jūtas, apspriežot tās ar tuviem cilvēkiem, psihoterapeitu, piedaloties profesionālās atbalsta grupās.

Konsultējot pacientus ar neirotiskām diagnozēm, bieži jādzird iebilde – es neko savā dzīves ritmā nevaru mainīt. Ir liela grupa pacientu, kuri ir ar mieru ārstēties medikamentozi un turpināt to dzīves ceļu, kas viņus novedis līdz ārsta apmeklējumam. Sākumā ārstēšana bieži ir efektīva, bet pēc kāda laika, neskatoties uz zāļu terapiju, pacienti atgriežas ar tiem pašiem simptomiem. Turpinot strādāt ar pacientu, mēs atkal vērojam, ka atvaļinājumā viņš nav bijis ilgus gadus, strādā vairākos darbos, izmanto brīvdienas, lai pabeigtu nedēļas darbu. Cilvēks ir situācijas glābējs darbā, taču kritika ir pārmērīga un gandarījuma sajūta – minimāla. Cilvēks uzskata, ka labākā atpūta ir mainīt darbošanās veidu, draugu nav, par iespējamiem atpūtas veidiem arī teorētiski var pastāstīt ar grūtībām. Šāds situācijas atspoguļojums vērojams dažādos ekonomiskos slāņos. Šādiem pacientiem ir pienācis laiks uzdod sev jautājumu: “Ko es daru? No kā es bēgu? Kāpēc es izvelējos tādu dzīves ceļu?” Taču cilvēks baidās uzdot šos jautājumus vai arī nespēj uz tiem atbildēt. Šādu jautājumu apzināšanās ir pasūtījums nopietnam psihoterapeitiskam darbam. Pacienta darbaholisms ir neefektīvs bēgšanas ceļš no svarīgiem eksistenciāliem jautājumiem.

Personības traucējumi

Cilvēka personība – noturīgs uzvedības un savstarpējo attiecību kopums ar apkārtējiem cilvēkiem, kas nosaka cilvēka sociālo adaptāciju. Personības traucējumi – hronisks stāvoklis, kas atspoguļo es savdabību: robeža starp patoloģiju un normu kļūst grūti nosākama vai izzūd. Rakstura patoloģiskās iezīmes var padziļināties vai mazināties atkarībā no sezonas, menstruāla cikla fāzes, stresa situācijas, apkārtējā psiholoģiskā atbalsta. Optimālas terapijas taktikas izvēle iespējama tikai dinamiskas novērošanas procesā.
Pēc pieejamiem statistikas datiem, populācijā ir vismaz 5-10% pieaugušo ar personības traucējumiem. Kā likums, viņi neapzinās savu defektu, nevēlas to koriģēt un atraida palīdzības mēģinājumus. Tomēr viņiem ir traucēta sociāla adaptācija, paaugstināts alkoholizācijas, narkomānijas un sociālo normu pārkāpšanas un dezadaptācijas risks. Minētais padara personības traucējumus par vienu no grūtākajām medicīnas problēmām.
Analizējot pacientus ar atipiskām depresijām, hroniskām smagām neirozēm ar nepārtrauktu gaitu, strādājot ar klientiem, kuri uzskata sevi par garīgi veseliem, labi sociāli funkcionē, nekad nav bijuši ārstu redzeslokā, bet sūdzas par mazvērtības problēmu vai tukšuma un dzīves jēgas zaudēšanas sajūtu, varu izvirzīt hipotēzi, ka personības traucējumi populācijā izplatīti plašāk, taču pagaidām nav izstrādāta efektīva metode, kas reāli statistiski atspoguļotu šo situāciju.

Patoģenēze. Stresa-diatēzes modelis
Personības traucējumu patoģenēze joprojām nav līdz galam skaidra. Divdesmitajā gadsimtā zinātnieku doma svārstījusies starp bioloģiju un psiholoģiju. Tikai gadsimta beigu pētījumi pierādīja, ka taisnība var būt abām pieejām un tās nav pretrunā.
Psihodinamiskā teorija raudzījās uz personī­bas traucējumiem kā uz agrīno psiholoģisko konfliktu – frustrācijas stresa rezultātu, kura dēļ attīstījies nepilnvērtīgs ego un izveidoju­šās defektīvas objektu attiecības (3. attēls, 1. solis). Pat tā dēvētā labvēlīgā ģimenē audzināts bērns var izaugt ar noteiktām personības struktūras problēmām, ja audzināšana nav bijusi saskaņota ar individuālām bērna vajadzībām, kuras katram cilvēkam ir unikālas. Pēc Vinnikota uzskatiem, lai izveidotos maksimāli harmoniska personība, audzināšanas procesā jābūt 70% gratifikāciju, kad bērna griba un vajadzības bijušas apmierinātas, un 30% frustrāciju, kad bērna vajadzības nav tikušas atbalstītas.



Lai objektivizētu pieeju, tika veikti katamnestiski un ģenealoģiski pētījumi. Autori strādāja ar bērnu grupu, novērojot katru bērnu no gada vecuma līdz jaunības posmam, periodiski veicot psiholoģiskus testus. Pēc pētījuma datiem, trīs gadus vecam bērnam (kad iedzimto faktoru loma ir izteiktāka) pēc uzvedības un reakcijām iespējams drošāk prognozēt viņa personības tipu, nekā analizējot audzināšanu un savstarpējās attiecības ģimenē. Citā pētījumā autori novēroja atsevišķas rakstura pazīmes. Piemēram, bailīgums ir personības iezīme, kas saglabājas no gada vecuma līdz jaunībai, un tās pakāpe korelē ar veģetatīvo reakciju intensitāti uz jauniem kairinātājiem. Izvirzīta hipotēze, ka bioloģiskie faktori veido temperamentu un tas savstarpēji iedarbojas ar apkārtējo vidi. Šī mijiedarbība nosaka turpmāko personību. Tieši ar sarežģīto mijiedarbības procesu izskaidrojama grūti nosakāmā robeža starp normu un personības traucējumiem, traucējumu pakāpi un simptomu fluktuāciju.
Pētījumā ar grauzēju mazuļiem tika pierādīts, ka virsnieru hormonu ievadīšana devā, kas atbilst parastai koncen­trācijai stresa situācijā un ko iespējams salīdzināt ar frustrācijas stresu (agrīno attīstības traumu), izraisa ilglaicīgus rezultātus, tādus kā CAF (kortikotropu atbrīvojošais faktors) un norepinefrīna (NE) sistēmas hiperaktivitāti, kas toksiski bojā hipokampa audus un mazina tā apjomu. Kopā ar ģenētisko predispozīciju agrīnas traumas neiro-bioloģiskās sekas veido vārīgo fenotipu (3. attēls, 1. solis). Pieaugušā vecu­mā tam veidojas HHA (hipotalāma-hipofīzes-adrenālā ass) sistēmas un CAF apļa jutīgums arī pret minimālu stre­su, un veidojas pārmērīga atbildes reakcija (3. attēls, 2. solis). Pastāvīgi atkārto­joties, stress ietekmē pret stresu paaugstināti jutīgos ceļus, izraisot CAF sistēmas hiperaktivitāti un paaugstinot kortizola hipersekrēciju. Tādējādi veidojas garastāvokļa un trauksmes radīto traucējumu pamats, ko Nemerofs (Nemeroff) nosaucis par depresijas stress-diathesis modeli. Bioloģiskās pārmaiņas skar arī neirotransmiteru norepinefrīna, serotonīna (5HT) un dopamīna sistēmu (DA).
Var secināt, ka paaugstinātā stresa situācijā nosliece uz konkrēto traucējumu formu (neirocirkulatoro astēniju – somatoformiem traucējumiem, ģeneralizētu trauksmi, paniku vai depresiju) ir konstucionāli determinēta. Arī prakse pierāda, ka ne visiem cilvēkiem stresa apstākļos ir vienāda simptomu forma. Konkrēta traucējumu forma ir atkarīga no mūsu iedzimtības – no tā, kura orgānu sistēma ir vājāka un pirmā reaģēs uz pārmērīgu stresu.

Psihosomatizācijas fenomens

Pēdējā laikā sarunās ar pacientiem ārsti regulāri izmanto vārdu psihosomatika. Vienkāršoti izklāstot, situācija izskatās aptuveni tā: cilvēks atnāk pie ārsta ar kādu konkrētu sūdzību, piemēram, viņam sāp galva, mugura, ir sirdsklauves, drebuļi, vājums vai diskomforts vēderā, bet, rūpīgi izmeklējot, nekādas objektīvas veselības problēmas netiek atrastas. Taču pacients šīs sūdzības nav izdomājis, viņš patiešām jūtas slikti.
Šīs parādības iespējams nosaukt par psihosomatiskiem fenomeniem. Runa ir par ļoti sarežģītu kompleksu, kas veidojas uz organisma bioloģiskā pamata samērā ilgā laika posmā. Katram no mums ir sava konstitūcija, savs genotips, nosliece uz kādu noteiktu reakcijas veidu. Mēs dzīvojam konkrētos apstākļos, saskaramies ar konkrētiem kaitīgiem faktoriem, un tas viss veido pamatu, uz kura stresa vai emocionālā konflikta situācijā veidojas disfunkcija un pēc tam arī slimība. Katram no mums ir savas bioloģiski vājās vietas, kuras šādā situācijā cieš pirmās: vienam tas būs kuņģa un zarnu trakts, citam – sirds, mugurkauls, reproduktīvie vai kādi citi orgāni. Pacientiem ar hronisku psihoemocionālu spriedzi, nespēju atrisināt situāciju un nepievilcīgām nākotnes perspektīvām psihosomatizācija šķiet lētāka nekā prognozējamie zaudējumi – bet šis process notiek neapzināti!

Somatiska slimība nevar veidot rakstura pazīmes, kuru agrāk cilvēkam nebija! Atkarībā no sava temperamenta un rakstura iezīmēm psihiski veseli cilvēki bez personības traucējumiem saslimstot atšķirīgi uztvers savu slimību. Piemēram, pacienti ar histēriskām rakstura iezīmēm maskēs īsto somatisko slimību, vedot ārstu nepareizā virzienā, bet ar psihastēniskām – pārspīlēs sūdzības.

Kā tas notiek?

Sākumā ir iekšējs konflikts. Pieņemsim, ka cilvēks nokļuvis emocionāli saspringtā situācijā, viņam attīstās kāds iekšējs psiholoģisks konflikts. Parasti vairāk pārdzīvo to, kas notiek privātajā, nevis sabiedriskajā dzīvē, taču nenokārtotām privātām attiecībām laika gaitā var uzslāņoties arī sociālie faktori. Savlaicīgi neatrisināti konflikti noved pie konfliktu uzslāņošanās, kas pasliktina situāciju, uzkrāj spriedzi, negatīvas emocijas, atsvešina partnerus, kropļo attiecības vai noved pie to pārrāvuma. Savlaicīgi neatrisināts starppersonu konflikts var izraisīt infertu – ārējā konflikta pārciešanu uz iekšu, kad cilvēks konfliktu sāk pārdzīvot kā iekšēju un slēpjamu, kļūst depresīvs vai agresīvs, viņam parādās sūdzības par dažādu orgānu darbību (4. attēls).
Piemēram, mīlas trijstūris – vīrietim ir divas sievietes. Tas atstāj graujošu ietekmi gan uz pašu vīrieti (kaut arī, no malas raugoties, viņš izskatās kā nelietis), gan uz abām sievietēm – sievu un mīļāko. Lai kāds šis vīrietis šķiet no malas, viņam pašam ir jūtas gan pret vienu sievieti, gan otru: gan dusmas, gan vainas apziņa, kas šīs dusmas vēl pavairo, mīļums pret vienu sievieti, kura, iespējams, ir garīgi tuva, jo kopā nodzīvoti gadi, un arī kaisle pret otru sievieti. Tas ir iekšējs emocionāls konflikts. Ja tas netiek atrisināts reālajā situācijā, cilvēkam jāturpina ar to dzīvot, un tas atņem daudz emocionālās enerģijas. Ar laiku sāk darboties ļoti spēcīgi, varētu teikt arhaiski, aizsargmehānismi, kas iestumj konfliktu dziļumā. Vīrietis nereti var pateikt: jā, man ir tāds trijstūris, bet visi taču tā dzīvo, vai es esmu sliktāks? Citiem vārdiem – sākas intelektualizācija un racionalizācija. Jo izglītotāks cilvēks, jo vairāk tas izpaužas – viņš ir spējīgs attaisnot neattaisnojamo un vārdos ar intelekta palīdzību, spēj melnu nosaukt par baltu un otrādi, bet tomēr iekšēji joprojām nejūtas labi. Ja dvēsele nespēj izteikties caur intelektuālo un emocionālo līmeni, tā runā caur ķermeni – parādās psihosomatizācijas fenomens.



Diezgan bieži psihosomatiskas problēmas veidojas arī nenokārtotu privātu attiecību dēļ darbā, piemēram, ja cilvēkam ir valdonīgs priekšnieks, kurš ne tikai dod viņam direktīvus norādījumus, kā strādāt, bet arī personiski aizvaino, aizrāda. No vienas puses, padotais kā personība negrib vergot, no otras – viņš nevar atļauties aiziet, jo jāuztur ģimene, tādēļ neprotestē pret pazemojumiem. Tā veidojas konflikts starp indivīda, ģimenes un kolektīva interesēm, un rezultātā var rasties psihosomatiskas parādības.

Psihosomatizācija notiek ikvienā situācijā, kad cilvēks nav spējīgs pats sev godīgi pateikt, kas viņu neapmierina, līdz ar to nav spējīgs situāciju mainīt. Jo dziļāks ir emocionālais konflikts, jo grūtāk šo situāciju ārstēt.

Kā rīkoties?

Vispirms objektīvi jāpārbauda veselība. Ja netiek konstatētas konkrētas problēmas, vēlams uzmeklēt psihologu, psihoterapeitu vai psihiatru. Ļoti svarīgi, lai būtu saderība intuitīvā līmenī. Ja konkrētais cilvēks nepatīk, būs grūti atklāties, neraisīsies uzticēšanās. Var apmeklēt vairākus speciālistus, lai atrastu īsto. Jāatceras, ka viens no šo speciālistu mērķiem ir dibināt ar pacientu saprotošas attiecības, kas palīdzētu viņam izprast sevi, saprasties ar sevi, novērtēt savas jūtas un vajadzības. Der atcerēties, ka psihoterapeits, psihologs vai psihiatrs nepretendē uz gudrinieka lomu un konkrētus padomus, kā rīkoties konfliktsituācijā, sniedz tikai ļoti retos gadījumos, kad pacienta rīcība var apdraudēt viņa dzīvību vai veselību. Parējos gadījumos cilvēkam jālemj pašam, kā rīkoties ar savu problēmu.
Nemelot sev! Savu jūtu nepazīšana ir kaitīga! Mēs ļoti bieži neapzināmies, kā jūtamies, un domājam, ka jūtamies tā, kā attiecīgā situācijā būtu jājūtas. Taču jāmācās ieklausīties sevī, un to var panākt, nemelojot sev. Jāmācās pateikt sev, ko patiesībā jūtam un kā jūtamies. Būtiski izprast attiecības ar slimību, piemēram, parunāt ar savu slimību – ja saslimšanas izpausme būtu dzīva būtne, piemēram, cilvēks, ko viņa jums teiktu?

Literatūra
1. Ozoliņa Nucho A., Vidnere M. Stresa menedžments. R.: AGB.1999.
2. Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill, 1978.
3. Prosser D., Johnson S. et al. Mental health, “burnout” and job satisfaction in a longitudinal study of mental health staff. Soc Psychiatr Epidemiol 1999 jun; 34 (6): 295-300.
4. Omarova S. Cilvēks runā ar cilvēku. Saskarsmes psiholoģija, 1996, Kamene, Rīga, 9-10.
5. Kulbergs J. Dinamiskā psihiatrija, Jumava, Rīga, 2001, 68-132; 204-205.
6. Качунас Р. Психологическое консультирование, Академический проект, Москва, 1999; 121-136.
7. Нэнси Мак Вильямс Психоаналитическая диагностика, Москва, Класс, 1998; 295-308.
8. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия, Москва, Медицина; 1998; 1 т. 319-323.
9. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ, Москва, Прогресс-Литера; 1 т. 74, 91, 2 т. 355, 361, 554; 600-603,
10. Noha Sadek, MD; Charles B. Nemeroff MD, Ph Update on the Neurobiology of Depression (Medical Education Collaborative 1800 Jackson Strreet, Suite 200 Golden, CO 80401) Medscape Psyhiatry and Mental Health Treatment Updates; 2000, 1-12.
11. Nemeroff C. B. The neubiology of depression//Sci Am 1998; 278: 42-49.
12. Francis D. D., Cardji C., Champagne F. et al. The role of cortikotropin-releasing faktor-norepinephrine systes in mediating the effekt of early experience on the development of behavioral and endokrine responses to stress//Soc Biol Psychiatry, 1999; 46: 1153-1166.

Raksts nopublicēts žurnālā Doctus 01/2007 ar nosaukumu:
Stresa, trauksmes un personības traucējumu etioloģija un somatiskās izpausmes.
Pārstrādāts un papildināts 2009 gadā

Depresiju veidi - depresijas paletes nokrāsas

Par spīti visam mediķu pūlēm -jaunu medikamentu radīšanai, epidemioloģiskajam darbam, depresi­jas ārstēšanas stratēģijas izstrādei -, depresijas problēma visā pasaulē ar katru gadu kļūst aktuālāka. Arī Latvijā mēs saskaramies ar grūti ārstējamas depresijas problēmu, kā arī ar pieaugošu pacientu skai­tu, kuriem piemīt gan klasiskā depresija, gan depresīva rakstura sūdzības, kas pavada citus garīgus vai somatiskus traucējumus.

Lada Stoligvo, psihiatre,
psihodinamiskā psihoterapeite ar Eiropas psihoterapeita sertifikātu

Rodas retorisks jautājums - vai tagad ar depresi­ju slimo biežāk? Pēc statistikas datiem, atbilde ir - jā.
Mediķi ir apmācīti atpazīst depresīvas sūdzības. Patei­coties mediķu centieniem, sabiedrībā izveidojas tolerantā­ka attieksme pret tādiem traucējumiem, cilvēki atļaujas vairāk nekā pirms pieciem gadiem runāt par savām garīga­jām problēmām, noskaņoti saskatīt depresijas pazīmes, jo tā ir "pieklājīga slimība". Pirmreizējie pacienti un viņu ra­di vairāk vēlas saskatīt pamatu depresijas diagnozei pat pacientam, kuru moka murgi... Tas mazliet apgrūtina ārsta darbu, bet tomēr ir jau liels solis uz priekšu.
Šā raksta mērķis ir nevis veidot jaunu depresijas klasifi­kāciju, bet gan apspriest atipiskās depresijas gaitu un ar to saistītās problēmas.

Depresija un trauksme var skart jebkuru cilvēku jebkurā vecumā.
Pacients ar klasisku depresijas triādi: 1) nomākts gara­stāvoklis; 2) kognitīvais gausums; 3) fiziskais gausums.
Lielā mērā šis sindroms ir zināms. Ārstēšana atkarīga no stāvokļa iemesliem un smaguma. Ir svarīgi diferencēt, vai depresīvas sūdzības nav somatopsihiskas izcelsmes. Bieži uz konsultāciju nāk pirmreizējie pacienti, kas daudzus ga­dus nav apmeklējuši vispārējās prakses ārstu un nav iz­meklēti vai kas ārstējas, bet nevar nosaukt nozīmētas zā­les, diagnozi, ārsta telefonu, ar kuru iespējams kontaktē­ties šādā gadījumā.
Sākot depresijas ārstēšanu, cenšamies izskaidrot pacien­tam, ka antidepresanti būs jālieto mēnešiem ilgi. Tomēr nereti pacienti nodarbojas ar pašārstēšanos un, ja kļūst mazliet labāk, pārtrauc nozīmēto terapiju, "lai nepierastu pie zālēm". Šāda rīcība dārgi izmaksā pašam cilvēkam un sabiedrībai, jo priekšlaicīga ārstēšanas ar antidepresantiem pārtraukšana ir viens no depresijas rezistences izveidoša­nās riska faktoriem - perspektīvā recidīvu gadījumā pa­cientam un arī sabiedrībai būs jāmaksā daudz vairāk par preparātiem vai invaliditātes pabalsta veidā.
Kad mūsu kabinetā ir simpātisks pacients, subjektīvi esam noskaņoti vērtēt viņa stāvokli optimistiskāk, vairāk saistot viņa sūdzības ar neirozi, stresa faktoru ietekmi ne­kā ar endogēnas izcelsmes slimību vai personības traucē­jumiem. Tiešām, sākums var būt saistīts ar provocējošiem eksogēnas izcelsmes faktoriem, un tikai slimības un ārstē­šanas gaitā var parādīties pazīmes, kas liecina par saslim­šanas bioloģiskām un konstitucionālām īpatnībām. Ārstē­šanas gaitā pats pacients vairāk sāk stāstīt par savas uztve­res niansēm, ne vienmēr aptverot, ka jauns materiāls būtis­ki maina diagnozi un liecina ne tikai par garastāvokļa, bet par personības struktūras un domāšanas traucējumiem. Šie jaunie atklājumi būtiski ietekmē traucējumu prognozi, prasa psihiatra uzraudzību un bieži kombinētu medikamentozo terapiju.
Lai vieglāk būtu orientēties visā šajā sūdzību jūrā, depre­sijas psihopatoloģiskās izpausmēs iespējams teorētiski iz­dalīt: pozitīvu afektivitāti (hyperalgesia psychika) un ne­gatīvu afektivitāti.

Pozitīvas afektivitātes pazīmes:
Skumjas - nenoteiktas, difūzas izjūtas, bieži aprakstītas kā smaguma sajūta krūtīs vai epigastrijā ar nomāktību, grūtsirdību, bezcerību, izjūtām ir dvēseles moku raksturs.
Trauksme - nepamatota, nenoteikta trauksme, briesmu, draudošas katastrofas priekšnojautas, iekšējas spriedzes, bažīgu gaidu izjūta.
Intelektuāls un motors gausums - grūtības koncentrē­ties, palēninātas reakcijas, kustību inertums, spontānas ak­tivitātes zaudējums (arī veicot ikdienas aktivitātes).
Patoloģisks cirkādu ritms - garastāvokļa svārstības die­nas laikā ar maksimāli sliktu pašsajūtu no rītiem un zinā­mu uzlabošanu pēcpusdienās.
Mazvērtības, grēcīguma, zaudējumu idejas — nepār­trauktas domas par savu nederīgumu, netikumību, ar nega­tīvu pagātnes, tagadnes pārvērtēšanu, drūmām perspektī­vām un savu sasniegumu, autoritātes zemu novērtējumu, sevis vainošanu visos grēkos, tostarp vēl nepadarītos.
Suicidālas domas - vēlēšanās nomirt kombinēta ar bez­jēdzības idejām, sapņošana par nelaimes gadījumu, kas var beigties ar nāvi, vai par tīšu pašnāvību - domām var piemist uzmācīgu ideju vai vēlēšanos raksturs.
Hipohondriskas idejas - dominējoši priekšstati par ār­stēšanās un saslimšanas bīstamību vai bezjēdzību (pa­rasti pārspīlētas), domas par somatiskas slimības nelab­vēlīgām beigām un sociālām sekām; trauksmainas bažas (līdz fobijām), kas nav saistītas ar aktuālu somatisku kaiti vai kas saistītas ar iedomātu slimību un ar kādas orgānu sistēmas vai organisma funkcionēšanu.

Negatīva afektivitāte:
Sāpīgs bezjūtigums (anasthesia psychica dolorosa) — mokoša emociju zaudēšanas sajūta, nespēja uztvert dabu, mīlēt, neieredzēt, just līdzi, dusmoties.
Morālas anestēzijas parādības - psihiskā diskomforta izjūta ar intelektuālas nabadzības sajūtu, izmaiņas emocio­nālā līdzdalībā ar ārējiem objektiem, fantāziju dzišana, in­tuīcijas zaudēšana, sakarā ar to grūtības interpersonālās at­tiecībās, kuras saistītas ar nespēju atpazīt emocionālas nianses.
Depresīva devitalizācija — dzīves tieksmes, pašsaglabā­šanās instinkta, somatojuteklisku tieksmju (miegs, apetīte, libido) mazināšanās vai zaudējums.
Apātija - mudinājumu trūkums ar dzīves tonusa zudu­mu, kūtrumu, stāvoklis, kad vairs nesaskata jēgu apkārtē­jās norisēs, vienaldzība.
Disforija - drūms īgnums, kurnēšana, nomāktība, ķildī­gums ar pretenzijām pret apkārtējiem un demonstratīvu uzvedību.
Anhedonija - baudas, gandarījuma sajūtas, spējas prie­cāties zudums, iekšējas neapmierinātības un psihiskā dis­komforta sajūta.
Atkarībā no sūdzību izteiksmes un kombinācijas depre­sīvus sindromus iespējams sistematizēt un aprakstīt kā
• tipiskus un atipiskus afektīvus sindromus;
• maskētas depresijas.

Tipiskai vai vitālai depresijai raksturīgas vienādi iz­teiktas pozitīvas un negatīvas afektivitātes izpausmes. Iz­pausmes atkarīgas no depresijas pakāpes:
• pozitīva afektivitāte - skumjas, trauksme, mazvērtības izjūta, psihomotora kavēšana un citi;
• negatīva afektivitāte - depresīva devitalizācija, anhe­donija un citi.
Simptomi atkarīgi no diennakts ritma - maksimums no rīta, tomēr dienas laikā ir zināma aktivitāte, iespējas dar­boties. Piemēram, skumju izjūta var parādīties periodiski dienas garumā, bet kā īslaicīgas (no minūtēm līdz stun­dām) epizodes. Pārvērtēšanas idejas (kauna, vainas, maz­vērtības) nesasniedz uzmācību ideju pakāpi un konkurē ar realitāti atspoguļojošām idejām. Atšķirībā no pacientiem ar psihotiskām depresijām pacientiem ar tipisku depresiju samērā reti sastopamas neatlaidīgas pašnāvības idejas, ku­ras mudina veikt atkārtotas, brutālas rīcības, lai izdarītu pašnāvību.

Maskētas depresijas parādās literatūrā kā "slēptās", "lavierētās", "aleksitīmiskās" vai kā "timopātiskie (depre­sīvie) ekvivalenti". Runa ir par sindromiem, kas nesa­sniedz pilnu psihopatoloģisku izpausmi, un īstie depresijas pamatsimptomi - hipotīmija. psihomotori traucējumi, mazvērtības idejas — pilnībā neizpaužas. Vai pirmajā plā­nā ir cita rakstura simptomi, un to dēl depresijas simpto­mātika netiek ievērota, un paši pacienti neapzinās savu depresiju, ir pārliecināti, ka saslimuši ar citu slimību.
• Ievācot anamnēzi, novērojams tipisks depresijas dien­nakts ritms (nomāktība, skumjas, vienaldzība, norobežoša­nās no apkārtnes ar pārmērīgu fiksāciju uz savām izjūtām).
• Pacienti ir aleksitīmiski - nav spējīgi vārdos aprakstīt sa­vas izjūtas, tas atspoguļo pacienta nespēju pat atpazīt savas izjūtas, emocijas, viss tiek piedēvēts fiziskam vārgumam.
Pēc dominējošiem fenomeniem maskētas depresijas var izpausties:
• ar psihopatoloģisko traucējumu masku: trauksmaini fobiskās, obsesīvi kompulsīvas, hipohondriskās, neirastēniskās;
• ar bioloģisko ritmu traucējumiem - bezmiegs vai hipersomnija;
• ar veģetatīvo, somatisko un endokrīno traucējumu masku:
- reiboņu, veģetodistonijas sindroms,
- iekšējo orgānu funkcionālie traucējumi (hiperventilācijas sindroms, kardioneiroze utt.),
- ādas nieze,
- anoreksija, bulīmija,
- potences traucējumi, menstruālā cikla traucējumi;
• ar -alģiju maskām (cefalģijas, kardialģijas, fibromialģijas, neiralģijas, spondiloalģijas);
• ar rakstura un uzvedības traucējumu maskām (impulsivitāte, konfliktēšana, agresivitātes uzliesmojumi, histēris­kas reakcijas utt.).
Sakarā ar komplicēto simptomātiku un anamnēzes ie­vākšanas grūtībām tādi gadījumi pieprasa multidisciplināru pieeju, bieži ir nepieciešamība nozīmēt kombinēto tera­pijas shēmu un sadarbība ar pacientiem ir apgrūtināta, jo viņi tendēti saskatīt somatiskas izcelsmes problēmas.

Atipiskas depresijas

Pēc D.E. Kleina datiem, atipiskas ir ne mazāk kā 40% no visām depresijām un bieži parādās jau pusaudžu vecu­mā vai jaunībā. Tās attīstās uz personības traucējumu fona (histēriskas, trauksmainas, atkarīgas personības ar afekta labilitāti, trauksmi un jūtīgumu interpersonālās attiecībās) (A.A. Nīrenbergs). Daļa no depresiju nokrāsām (astēniskā, hipohondriskā, trauksmainā) parādās pacientiem ar somatiskām slimībām ne tikai somatopsihisko procesu dēļ, bet saistībā ar individuālām reakcijām uz slimību un konkrēto diagnozi (nozogēnijas).




1. attēlā A daļā ir netipiskās depresijas, ko nosaka tipis­kās depresijas simptomu transformācija un attīstība. Klīniska aina dominē negatīva afekta simptomātika: apātija, adinamija, psihiska anestēzija. Bl depresiju gadījumā īpa­ši akcentēta ir viena no obligātām afektīvā sindroma sa­stāvdaļām: trauksmainā, hipohondriskā, pašiznīcinošā depresija, bet B2 depresiju gadījumā hipotīmijai pievieno­jas cita psihopatoloģiska neafektīva simptomātika: depre­sija ar uzmācībām, murgiem, histēriskiem traucējumiem (pēc A.B. Smuleviča).

Apātiska depresija
Dominē negatīva afektivitāte:
• depresija manifestējas ar pēkšņu atsvešināšanās sajūtu no savām agrākām vēlmēm, vienaldzīgumu, ieinteresētī­bas trūkumu;
• klīniskajā ainā dominē motivāciju trakums ar dzīves tonusa pazemināšanos — cilvēks rīkojas automātiski;
• mīmika vāja, skopa; runa monotona; kustības lēnas, līdz akinēzijai;
• pirmajā plānā ir drūma nomāktība, bālums, dominē ne vienmēr noteikta iekšēja diskomforta subjektīva sajūta:
• izjūtas kontrastē ar pacienta pašsajūtu līdz saslimšanas brīdim.

Adinamiska depresija
Dominē negatīva afektivitāte:
• iniciatīvas, spontānas aktivitātes trūkums;
• dominē motors gausums, adinamija līdz sastingu­mam;
• mudinājumu, stimulu trūkums.
Bieži adinamiska depresija papildina apātisku depresiju.

Astēniska depresija
Astēnija - kā galvenā depresijas iezīme:• paaugstināts izsīkums;
• pazemināta aktivitāte;
• emocionāls svārstīgums, raudulība;
• fizisks bezspēcīgums, enerģijas trūkums;
• jebkura darbība prasa piepūli un nesniedz gandarīju­mu (smagā gadījumā ari mazgāšanās, ģērbšanās, ķemmē­šanās).
• nogurdināmībai nav saistības ar fizisku slodzi;
• ir astēniskās hiperestēzijas (paaugstināts, neparasts pēc izjūtām ādas jūtīgums) aizkaitināmības pazīmes (skala skaņa, spilgta gaisma, smaržas);
• sevis vainošanas, mazvērtības idejas nav īpaši rakstu­rīgas, prevalē pesimisms, nomāktība, vienaldzība.
Astēniska depresija biežāk ir somatogēna - tā vērojama hronisku somatisku un neiroloģisku slimību gadījumā (cu­kura diabēts, anēmija, aknu ciroze, urēmija, Parkinsona slimība, izkaisītā skleroze, galvas smadzeņu asinsvadu ateroskleroze utt.).
Dažādos gadījumos astēnijai ir prodroma (sākuma periods, pirmsākums) sindroma manifestācijas.

Anestētiska depresija
• Depresīva atsvešinātība var sasniegt ģeneralizētu pa­kāpi (anaesthesia psyhica dolorosa), kad zudusi spēja just, - nav garastāvokļa, vēlēšanos, pārņem garlaicība, skumjas, nav jūtu pret radiniekiem, bērniem;
• apkārtne liekas izmainīta, nedabiska, sveša;
• kopā ar atsvešinātību bieži ir anhedonija (prieka zudums) ar labsajūtas, prieka, baudas zudumu.

Trauksmaina depresija
Klīniskajā ainā kopā ar nomāktību dominē psihiskas vai somatoveģetatīvas trauksmes izpausmes:• iekšējais saspringums, šermuli, drebēšana bez konkrē­tiem iemesliem (vitāla trauksme);
• iedomātas vai hipertrofētas bažas;
• šaubas par jau izdarīto vai sakarā ar neparedzētām grū­tībām (trauksme atpakaļ un trauksme uz priekšu);
• grūtības pieņemt ikdienas lēmumus.

Pašiznīcinošā depresija
Dominē negatīvs pašvērtējums, izteiktas savas vainas un mazvērtīguma idejas:
• idejas sasniedz pārvērtēšanas ideju līmeni, izspiežot konkurējošas domas, kuras atspoguļo reālo dzīvi;
• priekšplānā ir kauna izjūta - pašpārmetumu avots;
• grēcīguma idejas līdz depresīviem murgiem.

Hipohondriskā depresija
Hipotīmija (pazemināts garastāvoklis) ar bažām par savu veselību, hipohondriskām fobijām un somatoveģetatīviem traucējumiem:
• somatiskas (reālas vai iedomātas) patoloģijas pesimis­tiska vai hipertrofēta uztvere;
• kancerofobija;
• bailes no nāves kopā ar paniku;
• bailes palikt bez medicīniskas palīdzības, agorafobija;
• saasināta pašnovērošana ar rūpīgu ķermeņa diskomfor­ta reģistrēšanu;
• miega traucējumi;
• somatoveģetatīvas parādības: apetītes un vazomotorikas traucējumi (spiedoša sajūta pakrūtē, vēderā, pulsācija, tirpšana dažādās ķermeņa daļās).

Depresija ar uzmācībām• Pēc rakstura obsesijas ir depresīvu domu atvasinājumi;
• pēc satura - trauksmainas bažas, uzmācīgas mazvērtī­bas idejas, pašpārmetumi, uzmācīgas pašnāvības idejas vai uzmācīgas bailes pazaudēt kontroli un izdarīt sociāli ne­pieļaujamu vai kriminālu rīcību;
• kopā ar uzmācībām bieži ir panikas lēkmes, somatove­ģetatīvas sūdzības un hipohondriskas domas.

Histēriska depresija• Nomāktība, skumjas un ideomotors gausums izpaužas neizteikti;
• gadījumā, kad histēriska depresija iekļaujas patoloģis­kā sēru reakcijā, dominē disociatīvi traucējumi ar zaudētā cilvēka fiziskas klātbūtnes sajūtu;
• teatrālas, karikatūriskas uzvedības elementi;
• savu ciešanu dramatizācija;
• demonstratīva autodestruktīva rīcība — virspusēji iegrie­zumi, skrambas; draudi vai mēģinājumi izdarit pašnāvību;
• somatizētas sūdzības (spilgtas, tēlainas izjūtas vai fantāzijas) - somatizēta histērija.

Depresija ar murgiem
• Depresīvi murgi + citas psihopatoloģiskas kons­trukcijas:
Depresīvi murgi: kauna izjūta (sirdsapziņas paranoja), vainas (grēcīguma murgi), somatiskas slimības tēma (hipohondriski murgi). Citas psihopatoloģisku murgu tēmas: attiecību idejas; nosodīšanas, apsūdzēšanas murgi.

• Miega traucējumi, augsts trauksmes līmenis, psihomotors uzbudinājums, suicidāla uzvedība.

Vieglāk ir ārstēt tipisku depresiju. Antidepresanta izvē­lei tādā gadījumā nav īpašas lomas, jo palīdzēs gandrīz vi­si antidepresantu veidi. Izvēle vairāk atkarīga no pacienta somatiskā stāvokļa, spējas iegādāties preparātu un konkrē­ta ārsta pieredzes antidepresantu izvēlē. Citādi ir netipis­kas depresijas gadījumā. 1. attēla A daļas depresiju ārstē­šanai vēlams izvēlēties antidepresantu no preparātiem ar stimulējošu darbību. Depresijas varian­tiem no В dalās ar nozīmīgām trauksmes, hipohondrijas parādībām piemērotāki ir antidepresanti ar anksiolītisku vai sedatīvu efektu. Kad uzvedības un sūdzību ainā preva­lēs impulsivitāte, emocionāla labilitāte, disforija vai kad grūti precīzi novērtēt depresijas tipu, jo ir spilgtas gan po­zitīvas, gan negatīvas afektivitātes iezīmes, kā pirmās iz­vēles preparāts jāizmanto kāds no antidepresantiem ar līdzsvarotu darbību - ar sabalansētiem stimulējošiem un anksiolītiskiem efektiem.
Atipiskās depresijas ārstēšana ir sarežģīts process, jo, nozīmējot preparātu, nav iespējams garantēt strauju stā­vokļa uzlabošanos. Par to būtu jābrīdina pacients, vēlams, lai viņam būtu iespēja nekavējoties sazināties ar ārstu ga­dījumā, ja rodas jautājumi vai mainās stāvoklis, jo jebku­ram cilvēkam var būt nevēlamas individuālas reakcijas uz medikamentu, uz antidepresanta fona dažiem pacientiem var atklāties jauna simptomātika, kas agrāk nebija pama­nāma un kas liecina par slimības komplicēto endogēno da­bu. Tādi gadījumi bieži biedē gan ārstu, gan pacientu, un diezgan grūti izskaidrot, ka nav runa par sazāļošanu vai konkrēta preparāta blaknēm, bet slimības dabu, kad vai nu izpaužas afekta kāpinājums līdz hipomānijai, vai atklājas murgu sindromi.
Īpaši spilgti atipiskās depresijas sindroma varianti no paša sākuma var būt hipotētiski saistīti ar endogēnu slimī­bu vai personības traucējumiem. Tāpēc ir pamatota kom­binētas terapijas nozīmēšana, kad ārstēšanas shēmā antidepresantus kombinē, piemēram, ar neiroleptikiem un antikonvulsantiem. Pēc preparāta nozīmēšanas jāpaiet di­vām trim nedēļām, lai spriestu par efektivitāti un domātu par ārstēšanas shēmas maiņu vai korekciju. Bieži vispārē­jās prakses ārsti prasa nosaukt tipiskas kombinētas terapi­jas shēmas, bet garīga stāvokļa medikamentozai korekcijai nav nekā kopēja ar pankūku cepšanu - jo konkrēta pacien­ta gadījumā visi teorētiskie ieteikumi var būt absolūti ne­derīgi. Kāpēc tā?

Pacients atnāk pie mums ar pirmajām sūdzībām. Viņš pastāsta mums par tām tā, kā viņš tās apzinās. Kontakta laikā ārsts savāc objektīvāku informāciju. Daudz ir atka­rīgs no ārsta pieredzes un specialitātes, jo nereti, ja tādu in­formāciju vāc ārsts, kas nav psihiatrs, noteiktas sūdzību nokrāsas, kuras liekas nebūtiskas, vienkārši netiek ņemtas vērā. Lietojot zāles, pacients stāsta par sava stāvokļa dina­miskām izmaiņām, un tas it loti svarīgi turpmākās ārstēša­nas stratēģijas izstrādāšanai. Saslimšanas gadījumā pa­cientam veidojas priekšstats par slimību - slimības iekšē­jais iztēlojums. Slimības iekšējais iztēlojums - pacienta intrapsihiskā pasaule, kura veidota no sarežģīta uztveres un sajūtu, emociju, afektu, konfliktu, psihisku pārdzīvoju­mu un traumu apvienojuma. Ārstēšanas efektivitāti nosa­ka ne tikai pareiza preparātu izvēle un kontakts ar ārstu, bet psihogēnijas - reaktīvie stāvokļi, kas veidojas kā per­sonības reakcija uz slimības faktu un ir atkarīgi no slimī­bas iekšējā iztēlojuma. Tieši ar šo fenomenu vērts saistīt medikamentu izraisītās blaknes un negatīvās reakcijas. Īpaši tas izpaužas, kad depresīvās sūdzības slēpj personī­bas traucējumu problemātiku. Neapzināta vai daļēji apzi­nāta ārstēšanas nepieņemšanas problēma bieži atspoguļo šīs personības attieksmi pret sevi pašu, kad ir raksturīgas pašiznīcinošas tendences, un pret apkārtējo pasauli.
Personība ir noturīgs uzvedības un savstarpējo attiecību ar apkārtējiem cilvēkiem kopums, kas nosaka cilvēka so­ciālo adaptāciju. Personības traucējumi - hronisks stā­voklis, kas atspoguļo es savdabību: robeža starp patoloģi­ju un normu izzūd. Rakstura patoloģiskās pazīmes, kas pieprasa korekciju, var padziļināties vai mazināties atkarī­bā no sezonas, menstruāla cikla fāzes, stresa situācijas, ap­kārtējo psiholoģiskā atbalsta. Tāpēc optimālas terapijas taktikas izvēle iespējama tikai dinamiskas novērošanas procesā.
Pēc pieejamiem statistikas datiem, populācijā ir vismaz 5-10% pieaugušo ar personības traucējumiem. Kā likums, viņi neapzinās savu defektu, nevēlas to koriģēt un atraida palīdzības mēģinājumus. Tomēr viņiem ir traucēta sociālā adaptācija, ir paaugstināts alkoholizācijas, narkomānijas un sociālo normu pārkāpšanas risks. Tas padara personī­bas traucējumus par vienu no grūtākajām medicīnas pro­blēmām.
Analizējot pacientus ar atipiskām depresijām, hronis­kām smagām neirozēm ar nepārtrauktu gaitu, strādājot ar klientiem, kas uzskata sevi par garīgi veseliem, labi sociā­li funkcionē, nekad nav bijuši ārstu redzeslokā un sūdzas par "mazvērtības problēmu" vai "tukšuma un dzīves jēgas zaudēšanas izjūtu", vara izvirzīt hipotēzi, ka personības traucējumi populācijā izplatīti plašāk, bet pagaidām mēs nevaram izstrādāt efektīvu metodi, kas reāli statistiski at­spoguļotu situāciju.
Joprojām personības traucējumu patoģenēze līdz galam nav skaidra. 20. gadsimtā zinātnieku doma svārstījusies starp bioloģiju un psiholoģiju. Un tikai gadsimta beigās pētījumi pierādīja, ka taisnība varbūt ir abām pieejām, tās nav pretrunā. Psihodinamiskā teorija skatījās uz personī­bas traucējumiem kā uz agrīno psiholoģisko konfliktu re­zultātu, kuru dēļ attīstījies nepilnvērtīgs ego un izveidoju­šās defektīvas objektu attiecības.
Pētījumā ar grauzēju mazuļiem tika pierādīts, ka virsnieru hormonu ievadīšana devā, kas atbilst parastai koncen­trācijai stresa situācijā un ko iespējams salīdzināt ar frustrācijas stresu (agrīno attīstības traumu), izraisa ilglaicīgus rezultātus, tādus kā CNS CAF (kortikotropo atbrīvojošais faktors) un norepinefrina (NE) sistēmas hiperaktivitāti, kas toksiski bojā hipokampa audus un mazina tā apjomu. Kopā ar ģenētisko predispozīciju agrīnas traumas neiro-bioloģiskās sekas veido vārīgo fenotipu. Pieaugušā vecu­mā tam veidojas HHA (hipotalāma-hipofizārā-adrenālā ass) sistēmas un CAF apļa jutīgums ari pret minimālu stre­su, un rodas pārmērīga atbildes reakcija. Pastāvīgi atkārto­joties, stress ietekmē pret stresu paaugstināti jutīgos ceļus, izraisot CAF sistēmas hiperaktivitāti un paaugstinot kortizola hipersekrēciju. Tādā veidā veidojas garastāvokļa un trauksmes traucējumu pamats, ko Nemerofs nosauca par depresijas stress-diathesis model. Bioloģiskās pārmainās skar ari neirotransmiteru NE, serotonīna (5HT) un dopa-mīna sistēmu.
Mēs izmantojam SSK-10 klasifikāciju, kurā personības traucējumu aprakstīšanai izmantots Šneidera ārējās uzve­dības novērošanas modelis. Šī klasifikācija ir aprakstoša, tā vairāk atspoguļo uzvedības stereotipus, sindromus nekā personības iezīmes un personības operācijas ar objek­ta—subjekta attiecībām. Tāpēc noteikta cilvēku daļa nevar būt iekļauta personības traucējumu kategorijā, jo neatbilst nevienam aprakstītam tipam, vai arī vienam pacientam ir dažādu personības traucējumu pazīmes. DSM-III-R un DSM-IV klasifikāciju princips arī nav radījis skaidrību ša­jā jautājumā.
Lai objektivizētu pieeju, tika veikti katamnestiski un ģe­nealoģiski pētījumi. Autori strādāja ar bērnu grupu, novē­rojot katru bērnu no gada vecuma līdz jaunības periodam, periodiski veicot psiholoģiskus testus. Trīs gadus vecam bērnam (kad iedzimto faktoru loma ir izteiktāka) pēc viņa uzvedības un reakcijām bija iespējams drošāk prognozēt viņa personības tipu nekā pēc audzināšanas un savstarpē­jām attiecībām ģimenē. Citā pētījumā autori novēroja atse­višķas rakstura pazīmes. Piemēram, bailīgums - personī­bas iezīme, kura saglabājas no gada vecuma līdz jaunībai un kuras pakāpe korelē ar veģetatīvo reakciju intensitāti uz jauniem kairinātājiem. Bija izvirzīta hipotēze, ka bioloģis­kie faktori veido temperamentu un tas savstarpēji iedarbo­jas ar apkārtējo vidi. Šī mijiedarbība nosaka turpmāko per­sonību. Tieši ar sarežģīto mijiedarbības procesu izskaidro­jama grūti nosakāma robeža starp normu un personības traucējumiem, traucējumu pakāpi un simptomu fluktuāciju.

Nozīmējot medikamentozo ārstēšanu, jāņem vera, ka mēs vēlamies koriģēt sindromus, nevis pretendējam uz per­sonības traucējumu izārstēšanu. Piemēram, trauksmes sin­droma fenomens - nespecifisks sindroms. Pierādīts, ka ir efektīvas zāļu grupas - benzodiazepīni, neiroleptiki, antidepresanti, karbamazepīns. Bet personības traucējumu ga­dījumā jābūt īpaši akurātiem ar benzodiazepīnu grupu. Pie­mēram, gadījumā, kad trauksme korelē ar impulsivitāti un agresivitāti, alprazolams (pētījumā vidēja deva 4,7 mg/d) ievērojami palielināja autodestruktīvo rīcību biežumu sie­vietēm ar robežpersonībām. Tāda rīcība, lai gan mazāk iz­teikta, viņām bija raksturīga pirms preparāta nozīmēšanas. Tomēr gribas pievērst uzmanību, ka subjektīvi respondentes bija loti apmierinātas ar preparāta darbību. Zināms, ka pacientiem ar personības traucējumiem ir lielāks atkarības veidošanās risks.
Impulsivitātes un agresivitātes sindroms - pierādīta neiroleptiku (fluanxol, haloperidol, sulperid, risperidon), antikonvulsantu (karbamazepīns, valproāti), litija preparā­tu, MAO inhibitoru, serotonīnerģisko antidepresantu (fluoksetin, sertralin, paroxetin) efektivitāte sindroma ko­rekcijā. Tricikliskie antidepresanti neietekmē agresivitāti, pēc viena pētījuma datiem, amitriptilīns pastiprināja suicidalas domas un naidīgumu gadījuma, kad depresija bija reizē ar II-ass* traucējumiem - robežpersonībai.
Suicīds un suicīda mēģinājums ir nozīmīgi riska faktori pacientiem ar depresiju. Suicīda biežums depresijas pa­cientiem ir vairāk par 13%. 60% no visām pašnāvībām veic indivīdi, kas slimo ar depresiju. Suicīda riska samazi­nāšana ir viens no svarīgākajiem depresijas terapijas mēr­ķiem, galvenās antidepresantu grupas šo risku mazina. Uzskats, ka viena vai otra antidepresantu grupa vairāk par citām kontrolē suicīdu, tiek plaši diskutēts, galvenokārt at­tiecībā uz noteiktiem SSAI grupas antidepresantiem, kas vāji kontrolē suicīdu. Tomēr plaša pētījumu rezultātu ana­līze liecina, ka SSAI var efektīvi samazināt suicīda tieksmi (Beasley et ai, 1991; Montgomery et ai, 1995). Kaut arī absolūtie skaitļi ir diezgan mazi (vairākumā klīnisko pētījumu liels suicīdu skaits pa­rasti ietverts izslēgšanas kritērijos), analizēja suicīda mē­ģinājumus un suicīdus milnaciprāna pētījumu programmas laikā (Mequines et ai, 1998). Suicīda mēģinājumu skaits bija 4,9 gadījumi uz 100 pacientu ekspozīcijas gadiem. Šie skaitli bija salīdzināmi ar incidenci pacientiem, kurus ārstēja ar TCA, tomēr ievērojami mazāki nekā pacien­tiem, ko ārstēja ar SSAI grupas antidepresantiem (20 ga­dījumu uz 100 pacientu ekspozīcijas gadiem), vai pacien­tiem, kas saņēma placebo (16 gadījumu uz 100 pacientu ekspozīcijas gadiem). Pabeigtu suicīda gadījumu skaits terapijas grupā bija apmēram trīs reizes mazāks nekā pla­cebo grupā neatkarīgi no lietotā antidepresanta.


Nobeigums

Raksta nobeigumā vēlos atgriezties pie retoriskā jautāju­ma par depresijas izplatību. Ņemot vērā, ka cilvēkiem ar personības traucējumiem ir loti raksturīga tukšuma sajūta, subtila sava ķermeņa tēla sagrozīšana (tostarp nespēja pie­ņemt sevi, savu izskatu, savas izjūtas, sava organisma dar­bību, savu novecošanu), patības nestabilitāte (iekšējā mie­ra trūkums, hroniska neapmierinātība, nespēja pieņemt se­vi), godīguma un autentisma trūkums, iespējams, ka no­teikta tādu pacientu dala atradusi savu nišu atipiskas depre­sijas sindromā. Un tādā gadījumā, ārstējot tikai I ass sa­slimšanu, mēs nevarēsim būtiski mainīt cilvēka pašsajūtu.
Personības traucējumi pieprasa medikamentozo terapiju gadījumā, kad pievienojas I ass traucējumi - klīniskās diagnozes, kas ietver ciešanu sindromus, disfunkcijas un sociālas dezadaptācijas pakāpi. Biežākās I ass slimības ir afektīvie traucējumi - atipiskie un maskētie, trauksmes traucējumi - hroniskas neirozes, psihozes.
Situāciju gribas ilustrēt ar Žana Pola Sartra frāzi: "Iespē­jams izārstēties no neirozes, bet nav iespējams izārstēties no sevis paša." Mēs nevaram solīt, ka mainīsies personī­bas struktūra vai temperaments, mūsu mērķis palīdzēt cil­vēkam atrast savu vietu kopējā dzīves korī.
Ja personība vēlas sadarboties, tad rekomendējama psihodinamiskā psihoterapija, jo kontaktā ar konstantu - objek­tu (psihoterapeitu) stabilizējas pacienta (subjekta) ego robežas, vei­dojas novērojošs ego - prasmes novērtēt savas jūtas un rīcības, pacients ilgstoša kontakta mācas realak redzēt otru cilvēku un sevi pašu.
Ir dati par labiem rezultātiem selfpsiholoģijas psihoterapeitiem, uzvedību, grupu terapijas un eksistenciālā virziena speciālistiem. Terapijas rezultāts ir labs, ja uzlabojas pacienta adaptācija, pieaug viņa autentisms, spēja sadarboties ar cilvēkiem. Bet jāatceras, ka pa­cienti ar tādu problemātiku parasti atmet gan medikamentozo, gan psihoterapiju, ir vīlušies ārstēšanā un ārstos, jū­tas nelaimīgi, pamesti un tāpēc nikni, jo mēs tiešām neva­ram viņus mainīt. Diezgan bieži viņi realizē savu neapmierinātību ar dzīvi slimošanas procesa un prezentē sevi kā depresīvus, nomāktus, apātiskus, bet tā nav tipiskā depresija, tas ir sarežģīts komorbīdu garīgu slimību kom­plekss.

* DSM IV - daudz asu, ASV Psihiatru asociācijas klasifikācija. I ass - psihiskie traucējumi; II ass - personības traucējumi un garīga atpalicība; III ass - somatiskās un neiroloģiskās slimības;
IV ass - psihosociālas un saistītas ar dzīves vidi problēmas;
V ass - vispārējais dzīves aktivitātes vērtējums.

Literatūra:
1. Book H. E. Some psychodynamics of non-compliance. - Can. J.
Psychiatry, 1987,32: 115-117.
2. Brinkley J. R., Beitman, B. D., Friedcl. R. O. Low dose neuroleptic
regimens in the treatment of borderline patients. - Arch. Gen. Psychiatry, 1979, 36: 319-326.
3. Cloninger C. R. A systematic method for clinical description and
classification of personality variants. Arch. Gen. Psychiatry. 1984. 44: 573-588.
4. Cowdry R. W. Psychopharmacology of borderline personality disor-
der: A review.-J. Clin. Psychiatry 48(S): 15-25.1987.
5. Cowdry R. W., Gardner, D. L. Pharmacotherapy of borderline per-
sonality disorder: Alprazolam, carbamazepine. trifluoperazine, and tranylypromine. - Arch. Gen. Psychiatry 45:111- 119. 1988.
6. Deltito J. A., Stam, M. Psychopharmacological treatment of avoi-
dant personality disorder. - Compr. Psychiatry. 1989, 30: 498-504.
7. Faltus F. J. The positive effect of alprazolam in the treatment of
three patients with borderline personality disorder. - Am. J. Psyc-hiatry,1984, 141: 802-803.
8. Frances A. J., Widiger T. The classification of personality disorders:
An overview of problems and solutions. In A. J. Frances, R. E. Ha­les (eds.). Psychiatry update (vol. 5). - Washington, DC: American Psychiatric, 1986: 240-257.
9. Kagan J., Reznick J. S., Snidman N. Biological bases of childhood
shyness. - Science, 1988,240: 167-171.
10. Lahmeyer H. W., Reynolds C. F.. et al. Biologic markers in bor­derline personality disorder: A review. - J. Clin. Psychiatry, 1989, 50: 217-225.
11. Liebowitz M. R., Klein D. F. Interrelationship of hysteroid dysho-ria and borderline personality disorder. - Psychiatric Clinics of North America, 1981, Vol. 4: 67-87.
12. Liebowitz M. R., Fyer A. J., et al. Phenelzine in social phobia. - J. Clin. Psychopharmacol., 1986, 6: 93-98.
13. Liebowitz M. R., Quitkin F. M., et al. Antidepressant specificity in atypical depression. - Arch. Gen. Psychiatry, 1988. 45: 129-137.
14. Michelson D., Fava M., Amsterdam J. et al. Interruption of selecti­ve serotonin re-uptake inhibitor treatment. -Br. J. psychiat., 2000, Vol. 176: 363-368.
15. Mischoulon D., McCotl-Vuob R., Howarth S. et al. Management of major depression in the primary care setting . - Psychother Psychosom., 2001, Vol. 70: 103-107.
16. Montgomery S. A. Selective serotonin re-uptake inhibitors in long-term treatment of depression. - 1996: 123-133.
17 Nicrenberg A. A., Alpert J. E. The Psychiatric clinics of North America. - 2000, Vol. 23; No. 4: 731-740.
18. Reich J., Noyes R.. Yates W. Alprazolam treatment of avoidant personality traits in social phobic patients. - J. Clin. Psychiatry, 1989, 50: 91-95.
19. Ressler K. J., Nemeroff Ch. D. Role of serotoninergic and noradre­nergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety disorders. - Depression and Anxiety, 2000. Vol. 12: 2-19.
20. Rifkin A., Quitkin F., et al. Lithium carbonate in emotionally un­stable character disorder. - Arch. Gen. Psychiatry, 1972, 27: 519-523.
21. Schulz S. C, Cornelius J., et al. Pharmacodynamic probes in per­sonality disorders. - Psychopharmacol. Bull., 1987, 23: 337-341.
22. Shader R. I., Scharfman E. L., Dreyfuss D. A. A biological model
for Selected personality disorders. In A. M. Cooper, A. J. Frances, M. H. Sacks (eds.). Psychiatry (vol. 1). -New York: Basic Books, 1986: 41-51.
23. Sheard M. H.. Marini J. L.. et al. The effect of lithium on impulsi­ve aggressive behavior in man. - Am. J. Psychiatry, 1976, 133: 1409-1413.
24. Siever. L. J.. Davis. K. L. A psychobiological perspective on the personality disorders. - Am. J. Psychiatry, 1991, 148: 1647-1658.
25. Silverman J. M., Pinkham L.. et al. Affective and impulsive perso­nality disorder traits in the relatives of patients with borderline per­sonality disorder.-,Am. J. Psychiatry. 1991. 148: 1378-1385.
26. Soloff P. H.. George A., et al. Progress in pharmacotherapy of bor­derline disorders. A doubleblind study of amitriptyline. haloperi-dol, and placebo. - Arch. Gen. Psychiatry. 1986. 43: 691-697.
27. Thomas A.. Chess S. Genesis and evolution of behavioral disor­ders: From infancy to early adult life. - .Am. J. Psychiatry. 1984, 141: 1-9.
28. Vaillant G., Perry J. С. Personality Disorders. In H. I. Kaplan. B. J. Sadock (eds.). Comprehensive textbook of psychiatry IV. - Balti­more, MD: Williams and Wilkins, 1985: 959-986.
29. Zuckerman M. Psychobiology of personality. - Cambridge: Cam­bridge University Press, 1991.
30. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства - Соц. клин, психиатр., 1997, № 1: 5-18. Смулевич А. Б.. Дубгащкая Э. Б. Аффективные заболевания непсихотического уровня — циклот­имия, дистимия: Руководство по психиатрии. Под ред. А. С. Тиганова. - М„ 1999. Т. 1: 608-636.
31. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. и др. Психопат­ология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997: 28-53.
32. Смулевич А. Б, Козырев В. Н., Сыркин А. Л. Депрессии у соматически больных. - М., 1998: 108-242.
33. Смулевич А. Б. Клиника и систематика депрессий у сомат­ических больных. - Совр. психиатрия, 1998, : 2: 4—9.
34. Тиганов А. С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики. Депрессии и коморбидные расстройства. - М.. 1997: 12-26.
35. Тиганов А. С. Аффективные расстройства и синдромообразов-ание. -Журнал неврол. и психиатр., 1999, № 1: 8-10.
36. Mequies L., Jasson М., Soubrie С, Puech A.J. Suicide prevention: the role of antidepressants. In: Antidepressant Therapy at the Dawn of the Third Millennium. (Briley M., Montgomery S., eds). -London: Martin Dunitz, 1998: 307-317.
37. Angst J., Angst F., Stassen H.H. Suicide risk in patients with major depressive disorder. - J Clin Psychiatry, 1999, 60 (suppl 2): 57-62.
38. Tollefson G.D, Fawcett J., Winokur G., Beasley Jr. СМ., Potvin J.H., Faries D.E. Evaluation of suicidality during pharmacologic treatment of mood and nonmood disorders. - Ann Clin Psychiatry, 1993, 5: 209-224.
39. Montgomery S.A, Dunner D.L. Dunbar G.C Reduction of suicidal thoughts with paroxetine in comparison with reference antidepres­sants and placebo. - Neuropsychopharmacol, 1995, 5: 5-13.
40. Montgomery S.A, Prost J.F, Solies A., Briley M. Efficacy and tole-rability of milnacipran: an overview. - Int Clin Psychopharmacol. 1996, 11 (suppl 4): 47-51.

Raksts nopublicēts žurnālā Latvijas Ārsts 11 /2005 lpp. 53-59 ar nosaukumu "Depresijas paletes nokrāsas", pārstrādāts 2009 gadā.